Выкидыш и внематочная беременность. Эндометриоз при внематочной беременности. Восстановление после внематочной беременности

Выкидыш (его также называют самопроизвольный аборт) - это смерть плода, которая происходит до 20 недель беременности. Выкидыш - это обычное явление, которое происходит где-то в 35 процентах всех случаев. У 25 процентов женщин выкидыш происходит еще до того, как женщина узнает, что она беременна. Она думает, что у нее небольшая задержка менструального цикла или что все проходит немного тяжелее, чем обычно, но на самом деле ее яйцеклетка была оплодотворена, а сейчас у нее ранний выкидыш. Еще 10 процентов выкидышей происходят уже после того, как женщина заметила задержку менструального цикла и поняла, что она беременна. В среднем где-то 85 процентов всех выкидышей происходит до 12-й недели беременности.

«У меня течет кровь! — Кэрол кричала в трубку в панике своему врачу. - На моих трусах кровь, похоже, что подошло время рожать». При первом посещении врача, на шестой неделе беременности, все было нормально. А по прошествии двух недель пошла кровь.

В своем кабинете врач осмотрел ее шейку с помощью расширителя. Кровь действительно выходила изнутри матки. «Я надеялся, что кровотечение вызвано просто раздражением шейки, но это не так, - сказал врач. - У вас, возможно, будет выкидыш».

Кэрол начала плакать: «Что я могу сделать, чтобы остановить это? Я не могу потерять моего ребенка». Врач взял ее за руку и сказал сочувствующе: «Если с вашим ребенком должно быть все нормально, то так и будет. А если у вас должен быть выкидыш, то никуда от этого не денешься. Ни вы, ни я ничего не сможем сделать в этой ситуации».

Кэрол ответила: «Я пойду домой и отдохну несколько дней. Возьму отгул на работе. Я сделаю все, чтобы не потерять своего ребенка».

Врач снова попытался утешить ее: «Кэрол, я знаю, что вы сделаете все возможное; я знаю, что вы очень хотите иметь этого ребенка. Но постельный режим не является средством от выкидыша. Если кровотечение и спазмы усилятся, вы, возможно, захотите остаться в постели, но это не спасет вас от выкидыша». На следующий день Кэрол снова позвонила своему врачу: «Кровь не перестает идти, не так сильно, конечно, как раньше. К тому же у меня ничего не болит. Это хорошие симптомы, правда?»

Врач посоветовал ей сделать ультразвуковое обследование, чтобы удостовериться, жив ли еще ребенок или нет.

Кэрол была расстроена: «Как это поможет? Я не хотела делать во время беременности». Врач объяснил ей, что точно покажет, жив ли ребенок, но это никак не повлияет на исход, так как лечения от выкидыша нет. Кэрол решила подождать еще несколько дней.

В ту ночь Кэрол практически не спала. Кровотечение становилось сильнее, и она ощущала болезненные спазмы. Ближе к утру муж повез ее в больницу. «Я думаю, что у меня будет выкидыш. При таких спазмах и кровотечении не думаю, что с ребенком все еще в порядке», - сказала она врачу, когда они приехали. Врач осмотрел ее снова: «Да, у вас будет выкидыш. Там очень много свернувшейся крови, и ваша матка немного меньше, чем она была раньше. Я не знаю, что произойдет позже. После выкидыша кровь может остановиться сама по себе. Или кровотечение и спазмы могут продолжаться в течение многих дней, пока мы не извлечем все, что осталось от вашего плода, из матки».

Являюсь ли я причиной выкидыша?

Причинами выкидыша не является:

• выполнение слишком большого количества физических упражнений;
• выполнение слишком маленького количества физических упражнений;
• употребление высококалорийной пищи;
• танцы;
• работа на е или просмотр телевизора;
• нежелание иметь детей;
• то, что вы делали за день до начала кровотечения.

Выкидыш нельзя предотвратить с помощью:

• отдыха в постели;
• хорошего питания;
• употребления эстрогенов и прогестеронов;
• употребления витаминных, минеральных и травяных добавок.

Врач снова посоветовал Кэрол сделать : «По крайней мере, мы на сто процентов будем знать, что ребенок не живой. Оно также покажет, сколько тканей осталось в матке. Если не много, то вы просто можете идти домой, и ваше тело само с этим справится, без нашего вмешательства».

Сперма отца и яйцеклетка матери обычно встречаются и сливаются, чтобы начался рост эмбриона внутри фаллопиевых труб матери (эти трубы связывают яичник, где производятся яйцеклетки, и матку). В течение следующих нескольких дней эмбрион опускается вниз по фаллопиевым трубам в матку. Там он обосновывается и начинает развиваться в плод и плаценту.

При трубной беременности эмбрион не доходит до матки. Вместо этого он начинает расти внутри фаллопиевых труб. Это очень опасно, потому что если матка может увеличиваться в размере, фаллопиева труба - нет. Это означает, что в скором времени быстро растущий эмбрион прорвет фаллопиеву трубу, что приведет к внутреннему кровоизлиянию и сильной боли.

В тот вечер Лесли сделали операцию по удалению трубной беременности, и хотя операция и восстановление прошли нормально, с эмоциональной стороны было очень трудно. Рассказывает Лесли: «Вначале, когда я обнаружила, что беременна, мы начали строить планы в отношении нового ребенка. Мы были вне себя от радости. Затем следующее, что я узнала,- - это что мне сделают операцию и у меня не будет ребенка. Я беспокоилась, что после этого я не смогу снова забеременеть».

Если женщина пользовалась средствами против беременности и тем не менее забеременела, то у нее выше риск иметь трубную .

Способы лечения при трубной беременности

Около 40 процентов всех случаев трубной беременности заканчиваются самопроизвольно, т.е. женщина даже не будет знать, что она когда-то была беременна. Плод погибает очень рано, и постепенно происходит перепоглощение плода без какого-либо кровотечения и болевых ощущений. Менструальный цикл у женщины может немного задержаться и проходить тяжелее, чем обычно, но это и все.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты - это когда плацента либо частично, либо полностью закрывает шейку. Это происходит в 1 из 200 случаев, но и этот один случай можно определить, сделав .

Предлежащая плацента приводит к болезненному вагинальному кровотечению, которое практически всегда происходит до начала родовой деятельности (только у 2 процентов женщин при таком состоянии не течет кровь до начала родовой деятельности). Когда начинается родовая деятельность, ситуация еще больше ухудшается. Шейка раскрывается, и плацента кровоточит еще сильнее. Единственное безопасное средство в данной ситуации - это .

Степень риска для ребенка зависит от того, насколько он недоношенный на момент кесарева сечения. Если ребенок уже полностью сформировался, то все будет нормально с матерью и ребенком.

Не следует проводить обследование тазовой области, если существует подозрение насчет предлежания плаценты, потому что даже небольшое прикосновение к шейке, когда она закрыта плацентой, может вызвать сильное кровотечение.

Травматическое состояние после выкидыша

Часто члены семьи и друзья считают выкидыш небольшой потерей, безусловно, не такой серьезной, когда плод рождается мертвым или ребенок умирает сразу же после рождения. Но
все же выкидыш часто травмирует мать и отца. Как только факт беременности установлен, родители начинают строить планы насчет пополнения в их семействе, и выкидыш может быть равноценен потере настоящего ребенка.

Рассказывает Линии: «Я помню, что мы были очень счастливы, что у нас родится ребенок. Мы обсуждали, как его назовем, как обставим детскую комнату. Затем через несколько дней началось кровотечение, и к пятнице ребенка уже не было. Ничего не осталось. Я не могла даже выходить из дома. Я боялась, что, если увижу кого-нибудь с ребенком, просто упаду и разрыдаюсь».

Аманда вспоминает, что была просто потрясена отношением врача: «Она сказала, что мне нужно быть благодарной, потому что ребенок, скорее всего, не был бы нормальным. Как она могла сказать такое? Я так хотела иметь этого ребенка. Она заставила меня чувствовать себя ужасно, как будто я вообще не могу иметь нормальных детей. Она могла, по крайней мере, сказать, что мне не нужно сожалеть об этом, а не быть благодарной».

Чарлин чувствовала, что она держится достаточно хорошо после того, как у нее случился выкидыш, но когда подошло предположительное время родов», она весь день чувствовала себя расстроенной: «Я не могла выкинуть эту мысль из головы, что сегодня тот лень, когда мой ребенок должен был родиться».

Женщины могут извлечь необходимую для себя информацию о выкидышах, по крайней мере, они будут знать, что это обычное явление и что они не являются причиной выкидыша, а также что его нельзя предотвратить. Поэтому им нужно понять, что если это случится, то им придется научиться справляться с этой потерей.

Выкидыш сильно влияет и на отцов. На начальной стадии еще не воспринимается как нечто реальное для некоторых отцов, но когда она заканчивается трагично, они тоже ощущают всю тяжесть от потери ребенка.

«Я наблюдал за изображением на экране, когда жена делала , - рассказывает Род. - Когда я увидел сердцебиение ею маленького сердечка, это произвело на меня огромное впечатление. Я знал, что он был настоящий и живой. И затем мы потеряли его. Я чувствовал себя так же плохо, как Жанин, несмотря на то что я не носил ребенка внутри себя».

У Джулии, перед тем как она родила здорового ребенка, было два выкидыша: «Я была полностью истощена, после того как у меня случился второй выкидыш. В первый раз я не обратила на это большого внимания: выкидыши - это довольно частое явление. Когда я сказала врачу, как ужасно я себя чувствую - я ходила на работу и в конце дня плакала в ванной комнате, - она посоветовала записаться в группу помощи, и это сильно мне помогло».

Во многих городах вы можете найти такие группы помощи, где вам окажут поддержку. Некоторые женщины получают помощь оттого, что переписываются с другими женщинами, у которых тоже был выкидыш. Узнайте у вашего врача или акушерки, есть ли такие группы в вашем городе, если вам нужна дополнительная поддержка.

Выкидыш - это достаточно распространенное осложнение, которое происходит во время беременности. К сожалению, его нельзя предотвратить. Женщины, пережившие выкидыш, нуждаются не только в физическом лечении, но и в эмоциональной поддержке.

Среди осложнений беременности на ранних сроках трубный аборт является одним из частых нарушений. Он происходит в 1,5–2% всех беременностей. Ранние стадии характеризуются отсутствием симптоматики, поэтому диагностируется нарушение на пятой-шестой неделе гестации.

Трубная беременность – причины

Когда развивается трубная беременность, выкидыш неизбежен. При внематочной имплантации плодного яйца со временем оно погибает, что приводит к гибели будущего зародыша. В большинстве случаев патология развивается как следствие нарушения процесса транспортировки оплодотворенной яйцеклетки. Возможен вариант и так называемой чрезмерной активности бластоцисты – на одном из этапов деления плодного яйца начинается внедрение его в стенку маточной трубы. Среди основных причин данного нарушения врачи выделяют несколько групп факторов:

1. Анатомо-физиологические:

• воспалительные процессы во внутренних половых органах, нарушающие проходимость труб: спайки, перетяжки, карманы, нарушение сократительной активности;
• хирургическая стерилизация (перевязка труб);
• использование ;
• операции на половых органах;
• опухоли придатков и матки;

2. Гормональные факторы:

• нарушение регуляции яичников из-за дисбаланса гипотоламо-гипофизарной системы;
• нарушение синтеза простагландинов;
• применение гормональных контрацептивов;

3. Повышенная биологическая активность плодного яйца – ускоренный синтез трофобластомглико- и протеолитических ферментов, которые запускают процессы имплантации.

4. Другие факторы:

• врожденные аномалии матки;
• аномалии развитие маточных труб;
• плохое качество спермы;
• стрессовые ситуации и психические травмы.

Трубная беременность – симптомы

Длительное время патология не дает о себе знать, поэтому трубная беременность, признаки которой указаны ниже, обнаруживается нередко уже на стадии аборта – отторжении плодного яйца. Среди симптомов, указывающих на возможное нарушение:

• кровянистые выделения из влагалища, периодические боли в боку тянущего характера;
• снижение уровня в крови;
• изменение результата теста на беременность (сначала положительный, затем отрицательный).

Сроки прерывания внематочной беременности

Прерывание внематочной беременности на ранних сроках обусловлено неспособностью плодного яйца к нормальной жизнедеятельности в полости трубы. Происходит аборт чаще на 5-6 неделе, крайним сроком принято считать 10-ю неделю. Превышение данного срока чревато многочисленными осложнениями, которые отражаются на здоровье женщины:

• обильными внутренними кровотечениями;
• разрывом маточной трубы;
• в будущем.

Что такое трубный аборт?

Признаки нарушения внематочной беременности чаще появляются на 4–8 неделе. На таких сроках женщина узнает о нарушении. Прерывание внематочной беременности часто происходит по типу трубного аборта. Из-за усиленной перистальтики фаллопиевых труб происходит отслоение плодного яйца и изгнание его в полость матки. Трубный аборт сопровождается кровотечением, поэтому выявить его легко.

В отдельных случаях изгнание происходит в обратном направлении – в полость брюшины. При этом возможно два варианта развития ситуации:

• гибель плодного яйца;
• имплантация в один из органов или элементов брюшной системы с дальнейшим развитием беременности (наблюдается крайне редко).

Трубный выкидыш – симптомы

Трубный выкидыш при внематочной беременности является частым явлением. При этом состояние пациентки и клиническая картина зависят от величины кровопотери. Среди основных жалоб, предъявляемых женщинами при внематочной беременности, необходимо выделить:

1. Болезненность внизу живота. Периодические схваткообразные боли вызваны сокращениями фаллопиевой трубы и наполнением ее кровью. Нередко наблюдается иррадиация боли в область прямой кишки или паха. Постоянные острые боли указывают на возможное кровоизлияние в полость брюшины.
2. Кровянистые выделения из влагалищной полости. Их появление связано с отторжением измененного эндометрия и повреждением кровеносных сосудов. Объем выделяющейся крови небольшой, так как основной ее объем изливается через просвет маточных труб в брюшное пространство.
3. Появление признаков скрытого кровотечения:

• боли внизу живота с иррадиацией в подреберье, межлопаточную область;
• слабость;
• головокружение;
• тошнота;
• обморочное состояние;
• учащение сердцебиения;
• снижение артериального давления.

Боли при трубном аборте появляются внезапно, приступами, имеют схваткообразный характер (трубный и аборт). Во время приступа может фиксироваться чувство помутнения сознания, шоковые явления, симптомы раздражения брюшины, имеющие различную степень выраженности. При мануальном обследовании пациентки обнаруживается, что матка увеличенная и мягкая. В области придатков пальпируется ограниченное в подвижности образование, по консистенции напоминающее тесто.

Трубный аборт надо дифференцировать с другими возможными гинекологическими заболеваниями и болезнями органов малого таза. Для этого проводится УЗИ, на котором удается четко определить положение плодного яйца в трубе. Одновременно врач устанавливает размеры плодного яйца и принимает решение о дальнейшем проведении лечения либо операции.

Неполный трубный аборт

Симптомы трубного аборта, указанные выше, после выхода плодного яйца наружу исчезают. Однако со временем возможно появление схожей симптоматики. Происходит это при неполном аборте – изгнание яйца из трубы прекращается на определенном этапе. Вокруг него со временем скапливаются сгустки крови, которые формируют капсулу, иногда тесно примыкающую к брюшине. В таких случаях необходима операция.

Трубная беременность – операция

То, какой объем операции выполняется при трубном аборте, зависит от стадии патологического процесса и степени вовлечения других органов малого таза. Оперативное вмешательство проводится путем лапаротомии или лапароскопии. Доступ определяется состоянием пациентки: при кровоизлиянии в брюшную полость используют лапаротомию – доступ через переднюю брюшную стенку. Также ее используют при выраженных спайках. В остальных случаях проводится лапароскопия.

Под понятием «внематочная беременность» подразумевают внедрение и укрепление, а затем и дальнейшее развитие оплодотворенной яйцеклетки не в полости матки. Такое атипичное расположение не дает перспектив к полноценному развитию плода в дальнейшем и вынашиванию беременности, - а в связи с возможными грозными осложнениями данного состояния его следует считать неотложным, т. е. вызывающим необходимость экстренной медицинской помощи. В настоящее время имеется тенденция к росту частоты внематочных беременностей.

Любая беременность, развивающаяся вне полости матки, является внематочной. Чаще всего (в 99 % случаев) местом развития внематочной беременности являются маточные трубы, маточный рог (при двурогой матке), шейка матки, реже - поверхность яичника, органы брюшной полости (печень, кишечник, селезенка, брюшина). Причинами развития трубной внематочной беременности являются воспалительные изменения в маточных трубах, приводящие к нарушению ее перистальтики (обеспечивающей продвижение оплодотворенной яйцеклетки к матке), утолщению ее слизистой оболочки, уменьшению просвета, образованию спаек в них.

Другими причинами развития внематочной беременности могут быть гормональные нарушения, половой инфантилизм (недоразвитие внутренних половых органов), опухоли и пороки развития внутренних половых органов. Оплодотворенная яйцеклетка, внедрившаяся в трубную стенку, может развиваться в ней не дольше 6-8 недель (иногда меньше). По окончании этого срока внематочная беременность прерывается.

Внематочная беременность по своим признакам напоминает течение обычной беременности: наблюдаются задержка менструаций, утренняя тошнота, недомогание, нагрубание молочных желез, изменение настроения.

На 4-8-й неделе происходит прерывание трубной беременности, которое может сопровождаться разрывом маточной трубы, при этом отмечается внезапное появление резких болей в животе, возникают признаки массивной кровопотери (из-за кровотечения из поврежденных сосудов трубы): падение артериального давления, бледность кожи и слизистых, учащение пульса и дыхания, потеря сознания. Из половых путей появляются кровянистые выделения.

Если внематочная беременность прервалась без разрыва трубы, то это называется трубным выкидышем. Плодное яйцо отслаивается от стенок маточной трубы и выталкивается в полость матки или брюшную полость, где погибает. Трубный выкидыш сопровождается кровотечением из стенки маточной трубы, попаданием крови и ее сгустков в брюшную полость и полость матки, но это кровотечение иенее обильное, чем при разрыве маточной трубы.

Проявления трубного выкидыша развиваются постепенно: вначале появляются темные кровянистые выделения из половых путей и боли в низу живота, периодически возникают слабость, головокружение, возможна кратковременная потеря сознания, вследствие кровопотери развивается анемия, которая проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек.

Любое из вышеописанных проявлений является причиной для экстренного вызова «скорой медицинской помощи» и госпитализации женщины в стационар. При подтверждении диагноза производится операция, во время которой осуществляется остановка кровотечения, восстанавливается целостность поврежденной маточной трубы, удаляются сгустки крови из брюшной полости.

Основная причина роста подобного рода беременностей - все увеличивающееся количество заболеваний, непосредственно влияющих на процесс продвижения оплодотворенной яйцеклетки (плодного яйца) по маточным трубам и влияющих на способность к внедрению плодного яйца в стенку внутренней оболочки матки. Однако данная нетипичная форма беременности может быть определена функциональными или анатомическими изменениями матки, маточных труб, яичников и других органов. Так, на возникновение внематочной беременности оказывают влияние следующие факторы:

1. достаточно длительное использование средств гормональной контрацепции как с лечебной, так и непосредственно контрацептивной целью;
2. предыдущие осложненные беременности;
3. наличие бесплодия или внематочной беременности ранее;
4. наличие инфантилизма - недоразвития половых органов или организма в целом;
5. эндокринные заболевания (болезни щитовидной железы, надпочечников, гипоталамуса, гипофиза и т. д.);
6. различные выраженные воспалительные процессы в яичниках и маточных трубах, в полости матки, а также других внутренних органов, оказывающих влияние в первую очередь на половую сферу; опухоли или опухолевидные заболевания внутренних половых органов;
7. пороки развития половых органов, ранние и частые аборты, внутриматочные вмешательства (зондирование, лечебно-диагностические выскабливания матки, оперативные вмешательства, удаление кист матки, фиброматозных узлов и т. д.);
8. применение вкутриматочных средств контрацепции, хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости;
9. патологические изменения со стороны плодного яйца (имеющиеся нарушения проникающей активности плодного яйца).

Выделяют беременность внематочную и атипичную форму маточной беременности. При этом внематочная беременность по своему местоположению может оказаться в трубе, на яичниках, между связками (маточными, трубными и яичниковыми), а также может располагаться на поверхности брюшины. Другими вариантами внематочной беременности являются беременность с неправильным расположением плодного яйца в области шейки матки (шеечная беременность), беременность в нарушенном покрове матки (между слоями) и беременность в рудиментарном роге матки.

В зависимости от того, на каком этапе была выявлена внематочная беременность, принято определять прогрессирующую, прерывающуюся и прерванную внематочную беременность. Следует отметить также имеющиеся очень редкие формы внематочной беременности:

1. сочетанная форма многоплодной беременности, когда плодных яиц несколько и они располагаются в разных местах вне полости матки;
2. многоплодная форма - плодные яйца находятся одновременно в матке и за ее пределами.

Оплодотворенное яйцо имплантируется обычно в полости матки. При оседании и развитии его вне матки возникает эктопическая, или внематочная, беременность (graviditas extrauterina), представляющая большую опасность для жизни беременной и обычно заканчивающаяся гибелью плода.

Оплодотворенное яйцо может привиться вне матки на яичниках, трубах, брюшине, сальнике и других органах брюшной полости. Чаще всего встречается трубная беременность, при которой оплодотворенное яйцо оседает в слизистой оболочке трубы.

Причиной оседания оплодотворенного яйца в трубе может быть повышенная трофобластическая его способность. У подавляющего большинства женщин, у которых наблюдалась внематочная беременность, оплодотворенное яйцо имплантировалось в трубе, так как его продвижение к матке задерживается; главными причинами этого явления считаются следующие.

1. Воспалительные изменения в трубе, вызывающие склеивание дупликатур ее слизистой оболочки. Сохранившаяся в просвете трубы щель достаточна для прохождения сперматозоида по направлению от матки к ампулярной части трубы, обратное же движение оплодотворенного яйца, находящегося в стадии дробления, оказывается невозможным. Яйцо задерживается в бухтах, образовавшихся от склеивания складок слизистой оболочки трубы, и имплантируется на месте задержки. Этиологическое значение имеют искусственные внебольничные выкидыши и гонорейные поражения верхнего отдела полового канала. Существенную роль играет в этом отношении и нарушение иннервации трубы при ее воспалении.
2. Недоразвитие труб, вследствие чего они узки, более длинны и извилисты, чем обычно, и имеют слабо развитую мускулатуру. Функция их часто бывает нарушена: сокращения труб, играющие громадную роль в передвижении оплодотворенного яйца в полость матки, выражены слабо и имеют не только перистальтический, но и антиперистальтический характер. Сочетание этих явлений приводит к такому медленному продвижению оплодотворенного яйца по узкому и длинному просвету трубы, что успевают развиться трофобластические свойства плодного яйца и оно имплантируется в слизистой оболочке трубы.
3. Различные опухоли половых органов, особенно тубоовариальные. Они могут привести к таким изменениям трубы, при которых передвижение плодного яйца по трубе затрудняется и оно оседает в полости трубы.
4. Странствование яйца, оплодотворенного вне трубы, по заматочному пространству (наружное странствование оплодотворенного яйца). В таком случае, пока оплодотворенное яйцо попадет в противоположную трубу, в нем успевают развиться трофобластические свойства и становится возможной его имплантация в просвете последней.
5. Спастические сокращения трубы, возникающие при различных нервных аффектах.

Трубная беременность очень редко наблюдается одновременно в обеих трубах. Несколько чаще встречается комбинация внутриматочной и трубной беременности. Повторная внематочная беременность во второй трубе не является большой редкостью. Она наблюдается в 10%.

При развитии беременности в трубе оплодотворенное яйцо чаще всего оседает в ампулярной ее части, несколько реже в истмической и еще реже в интерстициальной. При этом характерные для беременности изменения происходят и в матке: она увеличивается в объеме, мышца ее гипертрофируется и размягчается, функциональный слой слизистой оболочки претерпевает децидуальные изменения, причем толщина отпадающей оболочки достигает 2-3 мм. При нарушении беременности оболочка отпадает и нередко выделяется из матки в виде слепка маточной полости. Гистологическое исследование слепка обнаруживает в нем децидуальные клетки, ворсинки же отсутствуют. Чаще, однако, отпадающая оболочка отторгается лишь частично. Если отторжения не произошло, она подвергается медленному обратному развитию.

В какой бы части трубы яйцо ни привилось, оно не находит в ней таких благоприятных условий, как в слизистой оболочке матки. Слизистая оболочка трубы развита слабее, чем слизистая оболочка матки. Поэтому образующиеся здесь участки отпадающей оболочки очень быстро разрушаются ворсинками хориона, которые начинают проникать глубже и разъедают не только слизистую оболочку трубы, но и мышечный ее слой вплоть до серозной оболочки. Одновременно с этим яйцо растягивает истонченную и разрыхленную на месте имплантации трубу, которая вследствие этого принимает веретенообразную форму.

{module директ4}

Со стороны просвета трубы яйцо вместо хорошо развитой капсулярной отпадающей оболочки покрыто лишь тонким слоем растянутой слизистой оболочки, не на всем своем протяжении подвергшейся децидуальным изменениям. Этот слой также быстро прорастает ворсинками и исчезает. Ворсинки при этом приходят в тесное соприкосновение с противоположной стороной трубы.

В мышечных слоях стенок трубы, слабо развитых по сравнению с маткой, не. происходит гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон в такой степени, как в матке. Поэтому яйцо лишь исключительно редко развивается в трубе до второй половины беременности, в громадном же большинстве случаев развитие его прерывается на II-III месяце беременности вследствие нарушения целости плодовместилища от проедания ворсинами хориона той части его, которая обращена в просвет трубы- так называемый внутренний разрыв плодовместилища. При этом плодное яйцо отслаивается от своего ложа, обычно гибнет и выбрасывается из просвета трубы в брюшную полость, где подвергается рассасыванию (трубный выкидыш - abortus tubarius). Разрыхленная и истонченная мускулатура стенки расширенной трубы не может настолько сократиться, чтобы закрыть кровоточащие сосуды на месте имплантации яйца. Из этого участка происходит кровотечение в просвет трубы; через ампулярный ее конец в брюшную полость может излиться значительное количество крови.

Плодное яйцо, попав вместе с кровью в брюшную полость, в редких случаях имплантируется там и продолжает развиваться, давая начало вторичной брюшной беременности. Плод при этом полностью или частично покрыт плодными оболочками или же расположен между брюшными органами, образующими вокруг него нечто вроде капсулы. В ряде случаев к этой капсуле прикрепляется плацента, между матерью и плодом устанавливается правильный обмен и беременность продолжает развиваться. В редких случаях она донашивается до конца.

Первичная брюшная беременность, т. е. такое состояние, когда плодное яйцо прививается к одному из органов брюшной полости (за исключением половых) без предварительного его попадания в трубу, наблюдается очень редко. Развивающийся при брюшной беременности плод, если он не будет извлечен оперативно, погибает и рассасывается, мумифицируется или обызвествляется.

При обызвествлении плода этому процессу подвергаются либо только оболочки его, и тогда вокруг плода образуется как бы капсула (lithokeliphos), либо плод вместе с оболочками как бы окаменевает (lithopedion). Эти окаменелости могут находиться в брюшной полости годами, не беспокоя женщину. Описанные процессы имеют место только в тех случаях, когда они протекают асептически. В большинстве случаев, однако, плодное яйцо или его остатки инфицируются и нагнаиваются. Гной может прорваться в мочевой пузырь, прямую кишку или влагалище, образуя свищевые ходы.

Гораздо реже трубная беременность прерывается вследствие того, что стенка трубы - наружная капсула плодовместилища-разъедается, истончается и перерастягивается растущим плодным яйцом-наружный разрыв плодовместилища, или разрыв трубы (ruptura tubae gravidae). Из разорвавшихся сосудов стенки трубы происходит сильное кровотечение в брюшную полость, степень которого обычно зависит не столько от размеров перфорационного отверстия, сколько от степени разрыхленности (разъедания) разорвавшейся стенки плодовместилища, а также от обилия кровеносных сосудов, питающих этот участок трубы, и их размеров.

Чем ближе к ампулярной части трубы имплантировано яйцо, тем чаще наблюдается выкидыш. Разрыв же трубы, наоборот, происходит тем чаше, чем ближе к интерстициальной части трубы имплантировано яйцо. Такая же закономерность наблюдается и в отношении силы кровотечения при наружном разрыве плодовместилища: обычно кровотечение тем сильнее, чем ближе к матке имплантировано яйцо в трубе. Самое обильное кровотечение наблюдается при интерстициальной беременности, так как интерстициальная часть трубы заложена в толще мускулатуры маточного угла, где кровеносная система бывает сильно развита. Разрыв интерстициальной части трубы обычно протекает остро, и, если не будет быстро оказана оперативная помощь, больная погибнет.

В отличие от разрыва трубы трубный выкидыш в большинстве случаев развивается медленно. Вследствие сокращений трубы, повторяющихся время от времени, и связанного с этим кровотечения пропитанное кровью яйцо постепенно смещается и рано или поздно выбрасывается в брюшную полость. Если кровотечение происходит значительными порциями, жидкая кровь в силу тяжести стекает из ампулярной части трубы в заматочное пространство и здесь скопляется. Образовавшееся при этом заматочное скопление крови (haematocele retrouterina) оказывает давление на задний влагалищный свод, что приводит к его уплощению и даже выпячиванию. Если при этом нет явлений острого малокровия и шока, а дальнейшее кровотечение из разорвавшихся сосудов трубы прекращается, заматочное скопление крови благодаря склеиванию петель кишечника и сальника отграничивается от окружающих его органов малого таза. Нередко кровь, медленно и в небольших количествах изливающаяся из трубы, образует на поверхности ампулярной ее части кровяной слепок (haematoma peritubarium).

В некоторых случаях внутреннего разрыва плодовместилища (трубный выкидыш) кровоизлияние в брюшную полость бывает очень незначительным. Фимбриальный конец трубы при этом заполняется сгустками крови и склеивается, вследствие чего кровь скапливается в полости трубы и растягивает ее; образуется трубная кровяная опухоль (haematosalpinx), которая в дальнейшем постепенно рассасывается, не причинив заметного ущерба здоровью больной.

Клиника внематочной беременности весьма разнообразна и зависит как от патогенеза ее (разрыв трубы, трубный выкидыш), так и от стадии развития.

У больной имеются обычные признаки беременности. В дальнейшем через правый или левый свод удается прощупать несколько утолщенную, мягкую, продолговатую, пульсирующую трубу, малоболезненную при исследовании, подвижную, если в ней до этого не имелось воспалительного процесса.

В течение первых же недель беременности, чаще всего между 4-й и 6-й неделей ее, беременность нарушается и клиническая картина заболевания значительно меняется.

Разрыв трубы протекает остро. Боль усиливается в так называемом тренделенбурговском положении больной (положение с поднятой нижней половиной тела и опущенной верхней) и стихает при возвращении ее в горизонтальное положение. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение приводит к нарастанию явлений малокровия. Кровоотделения из матки может и не быть, так как отпадающая оболочка матки в ряде случаев не успевает отторгнуться. Описанная картина, характерная для разрыва трубы, наблюдается иногда и при трубном выкидыше, когда внезапно наступает кровотечение непрерывной струей в брюшную полость из просвета трубы. В таких случаях больная находится в крайне тяжелом состоянии, что зависит от острой кровопотери и от шока.

Распознавание внематочной беременности, сравнительно легкое в типичных острых случаях, иногда оказывается весьма трудным и требует нередко длительного наблюдения за больной.

Распознать прогрессирующую трубную беременность нелегко, а иногда и невозможно. Заподозрить ее можно по постепенному утолщению трубы при задержке менструации, по отставанию роста матки от тех размеров, которым она должна соответствовать по предполагаемому сроку беременности, и по замедленному ее размягчению. Больная должна быть помещена в стационар как для систематического и тщательного за ней наблюдения, так и для немедленного оказания оперативной помощи, если внезапно произойдет разрыв беременной трубы или трубный выкидыш.

Нарушенная внематочная беременность, протекающая без острых явлений, требует для своего распознавания иногда длительного наблюдения, так как сходные симптомы возможны и при других патологических состояниях, нередко наблюдающихся у женщин (начинающийся маточный выкидыш, геморрагическая метропатия, воспаление придатков матки и др.).

В таких случаях о прервавшейся трубной беременности и наличии в брюшной полости крови, не дающей характерной клинической картины, будут говорить, кроме перечисленных признаков, отделение из молочных желез молока, а не молозива, желтушная окраска ладоней и подошв (симптом Н. Н. Кушталова), отхождение из матки обрывков или всей отпадающей оболочки, что устанавливается при осмотре и гистологическом исследовании, и другие признаки. В сомнительных случаях при уплощении или нависанни свода ценным диагностическим методом является пробная пункция заднего свода. Производится она насаженной на 10-20-граммовый шприц толстой и длинной (12 см и больше) иглой, косо срезанной на конце. Прокол заднего свода производится в зеркалах со строгим соблюдением правил асептики. Для этого катетером опорожняют мочевой пузырь, ставят клизму для освобождения прямой кишки и производят дезинфекцию наружных половых частей и влагалища. Заднюю губу обнаженной в зеркалах шейки матки захватывают двумя парами пулевых шипцов и несколько низводят на себя и кпереди. После этого иглу вкалывают в задний свод по средней линии, ближе к шейке матки, параллельно задней ее поверхности (если тело матки отклонено кпереди). Вытягивая осторожно поршень шприца, насасывают в него жидкое содержимое заматочного пространства. О нарушенной внематочной беременности будет говорить наличие в пунктате даже мельчайших в виде кровяных ниточек сгустков крови.

Лечение во всех случаях, когда диагноз установлен, должно быть хирургическим. В процессе подготовки к операции больной вводят под кожу 1 мл 1 % раствора хлористоводородного морфина или 1 мл 2% раствора пантопона и переливают 200-250 мл одногруппной донорской крови. Переливание крови, если позволяет обстановка, лучше производить капельным или микроструйным методом. Переливание крови не только не усиливает внутреннего кровотечения, но способствует гемостазу и является ценным противошоковым мероприятием. Введение до операции сердечных средств и физиологического раствора поваренной соли противопоказано, так как может способствовать усилению внутрибрюшного кровотечения. Противопоказаны также слабительные средства и очистительные клизмы, равно как и всякие другие манипуляции, нарушающие спокойное состояние больной, наиболее благоприятное для уменьшения силы кровотечения.

Операцию производят обычно под эфирным наркозом. После вскрытия брюшной полости быстро входят рукой в полость малого таза, захватывают матку и выводят ее наружу, находят разорванную трубу и немедленно останавливают кровотечение. Для этого один зажим накладывают на маточный конец трубы у самого угла матки (прекращение притока крови к трубе из маточной артерии), другой - на мезосальпинкс у фимбриального конца трубы, параллельно последней.(прекращение притока крови из яичниковой артерии). После этого трубу иссекают на всем ее протяжении, включая и интерстициальную ее часть. На рану, образовавшуюся в углу матки на месте иссечения интерстициальной части трубы, а также на мезосальпинкс накладывают узловатые кетгутовые швы и производят перитонизацию культи за счет одноименной круглой маточной связки.

Как только зажимы наложены на трубу и кровотечение остановлено, немедленно приступают к борьбе с последствиями кровотечения (сердечные средства, повторное переливание крови, внутривенное введение 30-40 мл 40% раствора глюкозы, введение видовонеспецифической сыворотки Беленького и др.). Если больная находится в атональном состоянии или наступила клиническая смерть, немедленно приступают к внутриартериальному нагнетанию крови по методике, разработанной В. А. Неговским, и после этого переходят к внутривенному переливанию крови.

Из брюшной полости по возможности удаляют излившуюся кровь, осматривают придатки матки на другой стороне и червеобразный отросток; при благоприятном их состоянии производят послойное закрытие брюшной полости.

Чревосечение при внематочной беременности необходимо и при отсутствии признаков кровотечения в брюшную полость и хорошем состоянии больной (при развивающейся ненарушенной трубной беременности, при трубном выкидыше, протекающем со слабо выраженными симптомами, и т. п.). В таких случаях оперативное вмешательство должно быть предпринято только после того, как твердо установлен диагноз внематочной беременности.

В случае нагноения заматочной кровяной опухоли, на что будет указывать высокая температура, озноб, получение при пункции заднего свода крови с примесью гноя, общее тяжелое состояние больной, необходимо произвести заднюю кольпотомию, вскрыть гнойник, выпустить гной и дренировать его полость со стороны свода.

При внематочной беременности больших сроков чревосечение должно быть произведено как можно раньше. Развитие плода в этих случаях представляет серьезную угрозу для жизни женщины (кровотечение и пр.), к тому же часто наблюдаются пороки развития плода. Во время операции удаляют плод и по возможности весь плодный мешок. При мертвом плоде это обычно удается без особых затруднений. Иначе обстоит дело при живом плоде, когда плацентарное кровообращение сохранено, вследствие чего отделение плаценты от ее ложа, которым может служить кишечник, печень и другие органы брюшной полости, связано с опасным кровотечением. В таких случаях можно ограничиться удалением только плода и тампонадой (дренированием) плодной камеры в расчете на то, что со временем послед отделится самостоятельно и его можно будет после этого удалить через брюшную рану.

Ничем почти не отличается от трубной беременности очень редко встречающаяся яичниковая беременность. Она может развиться, если после разрыва зрелого фолликула не будет выброшен из ее полости вместе с фолликулярной жидкостью яйценосный бугорок с заключенной в нем яйцеклеткой. Сперматозоиды при определенном стечении обстоятельств могут попасть в полость такого фолликула и оплодотворить находящуюся там яйцеклетку. В некоторых случаях яичниковая беременность донашивается до конца, что может быть объяснено высокой тканеобразовательной способностью яичника.

Дифференциальная диагностика между яичниковой и трубной беременностью почти невозможна. Клиническая картина и принципы лечения яичниковой беременности такие же, как и трубной.

Во всех без исключения случаях установленной или только подозреваемой внематочной беременности, независимо от ее формы, больная должна быть немедленно помещена в стационар.

Прервалась в виде так называемого трубного выкидыша, т. е. при отсутствии угрожающих жизни симптомов, операция тем не менее должна быть произведена возможно скорее. Это необходимо, так как даже после того как трубная беременность прервалась, в стенке трубы может сохраниться активный трофобласт, под цитолитическим влиянием которого могут произойти новые инсульты, новые кровоизлияния.

Техника операции при трубном выкидыше мало отличается от операции при разрыве беременной трубы. Но она протекает в более спокойной обстановке, так как нет того тяжелого состояния больной, которое требует очень быстрых действий; нет и переполнения брюшной полости кровью, заливающей операционное поле, как в случаях разрыва трубы. Операция при трубном выкидыше может представить известные трудности вследствие того, что вокруг трубы уже образовались спайки с окружающими органами - сальником, кишечными петлями, париетальной брюшиной и пр. Сращения могут образовать плотную капсулу вокруг кровяной опухоли, которая окружает трубу или локализуется позади матки и в редких случаях - впереди нее.

Подготовка к операции и наркоз - обычные для чревосечения.

Разрез брюшной стенки производят либо по средней линии, либо поперечный. Перед вскрытием брюшины больной придается положение со слегка приподнятым тазом. После вскрытия брюшины сальник и кишечные петли тщательно отгораживают от операционного поля салфетками; сращения между кишечником и опухолью трубы рассекают ножницами. Если имеется haematocele peritubaria, образовавшаяся недавно, и между ней и окружающими тканями еще нет плотных сращений, то нередко удается выделить опухоль целиком вместе с фибринозной капсулой, образовавшейся вокруг кровоизлияния. После этого матку, взятую на временную лигатуру, выводят наружу и слегка оттягивают по направлению к здоровой стороне и кпереди. Если из-за плотных сращений опухоль трудно выделить, то эти сращения (особенно с кишечником) надо рассечь. Особенное внимание должно быть уделено тому, чтобы не повредить при этом стенки кишки. Иногда в техническом отношении выгоднее сначала высвободить из сращений матку, а затем уже постепенно всю опухоль. После того как опухоль выведена в операционную рану, необходимо путем тщательного осмотра определить, что в этой опухоли подлежит удалению. Очень часто извлеченная опухоль включает, кроме трубы и окружающих ее кровяных сгустков, еще и яичник, который, вследствие образовавшейся фибринозной капсулы, может казаться слитым с общей массой опухоли. В большинстве случаев все же удается тупым и отчасти острым путем выделить яичник из опухоли и сохранить его полностью или частично. Только в редких случаях яичник оказывается при этом настолько измененным, что сохранить его невозможно. Конечно, на решение вопроса об оставлении или удалении яичника могут оказать влияние не только технические условия, но и возраст больной, особенно же состояние второго яичника. Если оказывается возможным ограничиться удалением одной лишь трубы, то операцию производят точно так же, как в свежих случаях разрыва беременной трубы. Если широкая связка брюшины на пораженной стороне настолько изменена, что перитонизация обычным способом затрудняется, то оставшиеся культи могут быть прикрыты сальником, прямой или сигмовидной кишкой.

Большая кровяная опухоль, образовавшаяся при трубном выкидыше, большей частью расположена позади матки в заднем прямокишечно-маточном углублении. При наличии обширных и плотных сращений с окружающими тканями во многих случаях невозможно выделить опухоль целиком. Тогда поступают следующим образом: одним или двумя пальцами прорывают капсулу кровяной опухоли, проникают внутрь и опорожняют ее от сгустков крови. Затем извлекают придатки и удаляют либо только трубу, либо придатки целиком. По возможности нужно удалить капсулу. Если никакого кровотечения нет и ложе опухоли остается сухим, то после перитонизации культей брюшную рану зашивают наглухо. Если же значительная часть капсулы не может быть удалена и из нее продолжается паренхиматозное кровотечение, то полость малого таза можно дренировать через задний влагалищный свод марлевой полоской. Для этого еще до закрытия брюшной раны ассистент вводит во влагалище изогнутый корнцанг (вогнутостью кпереди) и под контролем пальцев направляет его в задний влагалищный свод и подводит конец под шейку матки. При этом рукоятку корнцанга надо максимально оттянуть кзади, надавливая на промежность. Правильное направление корнцанга со стороны влагалищного свода хирург может легко контролировать со стороны брюшной раны. Когда прямокишечно-маточное углубление будет выпячено корнцангом к брюшной ране, хирург надрезает брюшину и подлежащую ткань, а ассистент проталкивает корнцанг в прямокишечно-маточное углубление. После того как корнцанг пройдет в брюшную полость, ассистент раскрывает его и, таким образом, увеличивает отверстие. Корнцангом захватывают конец тампона и выводят во влагалище. Брюшную полость зашивают наглухо. Если дренировать через влагалище невозможно (отсутствие помощника, облитерация заднего прямокишечно-маточного углубления и пр.), то дренирование может быть произведено через брюшную рану.

Особое место в отношении метода операции занимают случаи инфицированной и нагноившейся заматочной кровяной опухоли. Обычно в этих случаях имеется опухоль, окруженная плотной капсулой, которая надежно отграничивает полость таза от общей брюшной полости. Хотя в застарелых случаях прервавшейся внематочной беременности уже не бывает новых инсультов, но явления, вызываемые инфекцией и интоксикацией, все же требуют опорожнения опухоли. Чревосечение в этих случаях противопоказано ввиду опасности возникновения общего перитонита. Поэтому опорожнение инфицированного содержимого заматочной кровяной опухоли следует произвести при помощи задней кольпотомии . Вскрыв кровяную опухоль со стороны заднего влагалищного свода, необходимо очень осторожно, чтобы не повредить капсулу, тщательно удалить тупферами сгустки крови из кровяного мешка, а затем дренировать его при помощи резиновой трубки или марлевых салфеток.