Все о лечении астмы во время беременности. Бронхиальная астма при беременности: лечение и влияние на плод

Заболевания легких достаточно распространены среди беременных: 5-9% страдают хронической астмой, обострение астмы вместе с пневмониями дает 10% всех случаев госпитализации по поводу экстрагенитальной патологии, в 10% материнская смертность обусловлена тромбоэмболией сосудов легких.

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, проявляющееся их гиперреакцией на те или иные раздражители. Заболевание характеризуется приступообразным течением, связанным с внезапным сужением просвета бронхов и проявляющееся кашлем, хрипами, снижением экскурсии дыхательных движений и увеличением частоты дыхания.

Клиника. Приступы бронхиальной астмы начинаются чаще по ночам, продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Удушью предшествует ощущение "царапанья" в горле, чихание, вазомоторный ринит, стеснение в грудной клетке. В дебюте приступа характерен упорный сухой кашель. Появляется резкое затруднение вдоха. Больная садится, напрягает все мышцы грудной клетки, шеи, плечевого пояса, чтобы выдохнуть воздух. Дыхание становится шумным, свистящим, хриплым, слышимым на расстоянии. Вначале дыхание учащено, затем урежается до 10 в минуту. Лицо становится цианотичным. Кожа покрыта испариной. Грудная клетка расширена, почти не смещается при дыхании. Перкуторный звук коробочный, сердечная тупость не определяется. Выслушивается дыхание с удлиненным выдохом (в 2–3 раза длиннее вдоха, а в норме выдох должен быть в 3–4 раза короче вдоха) и множеством сухих разного характера хрипов. С прекращением приступа хрипы быстро исчезают. К концу приступа начинает отделяться мокрота, становясь все более жидкой и обильной.

• аллергены
• инфекция верхних дыхательных путей
• медикаменты (аспирин, β-адреноблокаторы)
• факторы внешней среды
• профессиональные факторы – холодный воздух, эмоциональный стресс, физические упражнения,
• генетический фактор:
  • гены, возможно связанные с причиной астмы, расположены в 5, 6, 11, 12, 14 и 16 хромосомах и кодируют сродство к рецепторам IgE, продукцию цитокинов и рецепторы к антигенам Т-лимфоцитов,
  • рассматривается этиологическая роль мутации гена ADAM-33, расположенного на коротком плече хромосомы 20

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – максимальный объем воздуха, который можно медленно выдохнуть после самого глубокого вдоха.

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – максимальный объем воздуха, который человек способен выдохнуть вслед за максимальным вдохом. При этом дыхание производится с максимально возможными силой и скоростью.

Функциональная остаточная емкость легких – порция воздуха, которая может быть выдохнута после спокойного выдоха при расслаблении всех дыхательных мышц.

Объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1) – объем воздуха, изгоняемый с максимальным усилием из легких в течение первой секунды выдоха после глубокого вдоха, то есть часть ФЖЕЛ за первую секунду. В норме равен 75% от ФЖЕЛ.

Пиковая объемная форсированная скорость выдоха (ПСВ) – максимальная объемная скорость, которую пациент может развить при форсированном выдохе. Показатель отражает проходимость дыхательных путей на уровне трахеи и крупных бронхов, зависит от мышечного усилия пациента. В норме величина составляет 400 (380–550) л/мин, при бронхиальной астме показатель равен 200 л/мин.

Средняя объемная скорость (максимальный поток середины выдоха) – скорость потока форсированного выдоха в его середине (25–75% ФЖЕЛ). Показатель информативен при выявлении ранних обструктивных нарушений, не зависит от усилия пациента.

Общая емкость легких (ОЕЛ) – это весь объем воздуха в грудной клетке после максимального вдоха.

Остаточный объем легких (ООЛ) – объем воздуха, остающегося в легких в конце максимального выдоха.

I. При нормальной беременности происходит увеличение дыхательной функции:

• Минутная вентиляция уже в I триместре возрастает на 40-50% от уровня до беременности (с 7,5 л/мин до 10,5 л/мин), что связано в основном с увеличением объема каждого вдоха, так как частота дыхательных движений не меняется.
• Функциональная остаточная емкость легких при этом снижается на 20%.
• Возрастание вентиляции приводит к падению парциального напряжения СО2 в артериальной крови до 27 – 32 мм Hg и к увеличению парциального напряжения О 2 до 95 – 105 мм Hg.
• Рост содержания карбоангидразы в эритроцитах под воздействием прогестерона облегчает переход СО 2 и снижает РаСО 2 вне зависимости от уровня вентиляции.
• Образовавшийся респираторный алкалоз ведет к повышению почечной секреции бикарбоната и сывороточный уровень его снижается до 4 мЕД/л.

II. Одышка – один из самых распространенных симптомов во время беременности:

• Около 70% беременных отмечают одышку. Наиболее часто одышка описывается как "ощущение нехватки воздуха".
• Этот симптом появляется в конце I – начале II триместра беременности. Максимальный срок появления одышки при неосложненной беременности – 28-31 неделя. Часто одышка развивается спонтанно, во время отдыха и не связана с физической активностью.
• Этиология симптома не вполне понятна, хотя рассматривается влияние прогестерона на вентиляцию и прослеживается связь с падением парциального напряжения СО 2 в артериальной крови. Отмечено, что одышка наиболее часто развивается у женщин, имеющих более высокий уровень парциального напряжения СО 2 вне беременности.
• Несмотря на то, что диафрагма к концу беременности поднимается на 4 см, это не имеет существенного влияния на респираторную функцию, поскольку экскурсия диафрагмы не нарушается, и даже увеличивается на 1,5 см.

Таким образом, для неосложенной беременности характерны:

1. снижение в крови рСО 2
2. повышение в крови рО 2
3. снижение в крови НСО 3 (до 20 мэкв/л)
4. респираторный алкалоз (рН плазмы 7,45)
5. увеличение объема вдоха
6. постоянство ЖЕЛ.

III. Признаки, указывающие на патологическую одышку при беременности:

• Указание на бронхиальную астму в анамнезе, даже если последний приступ был 5 лет назад.
• Сатурация кислорода при физической нагрузке менее 95%.
• Повышение количества гемоглобина.
• Тахикардия и тахипноэ.
• Присутствие кашля, хрипов, обструктивный характер легочной функции.
• Патологические данные рентгенографии легких.

Рис 1. Спирограмма при форсированном выдохе

На рис.1 представлена спирограмма объема форсированного выдоха в норме и при различных типах нарушения легочной функции.

a. – форсированная жизненная емкость легких в норме.
b. – форсированная жизненная емкость легких при бронхиальной астме (обструктивный тип).
c. – форсированная жизненная емкость легких при фиброзе легких, деформации грудной клетки (рестриктивный тип).

В норме показатель ОВФ 1 равен 75% от ФЖЕЛ.

При обструктивном типе спирограммы это значение уменьшается.

Общая величина ФЖЕЛ при бронхиальной астме также меньше, чем в норме.

При рестриктивном типе ОВФ 1 равен 75% от ФЖЕЛ, однако величина ФЖЕЛ меньше, чем в норме.

IV. Приступы астмы во время беременности не являются результатом происходящих гестационных изменений . Беременность не влияет на объем форсированного выдоха на 1 секунде (ОФВ 1), на форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), на ПСВ, на среднюю объемную скорость.

1. • частота приступов два или менее раза в неделю,
   • приступы отмечаются две или менее ночи в месяц,
   • отсутствие симптоматики между приступами;
2. Легкая персистирующая
   • частота приступов более чем два раза в неделю, но менее чем 1 раз в день,
   • приступы более двух ночей в месяц,
   • обострения вызывают нарушение физической активности,
   • ПСВ более 80% от максимальной для данного пациента, вариабельность в течение нескольких дней 20-30%,
   • ОФВ 1 более 80% от показателя вне приступа;
3. Среднетяжелая персистирующая
   • приступы ежедневно,
   • симптомы отмечаются более одной ночи в неделю,
   • ПСВ, ОФВ 1 - 60-80%, вариабельность более 30%,
   • потребность в регулярной медикаментозной терапии;
4. Тяжелая персистирующая
   • приступы постоянно,
   • часто приступы в ночное время,
   • физическая активность ограничена; ПСВ, ОФВ 1 - менее 60%, вариабельность более 30%,
   • потребность в регулярном применении кортикостероидов.

Бронхиальная астма осложняет от 5 до 9% всех беременностей. Наибольшее распространение заболевание имеет среди женщин низкого социального статуса, у афро-американцев. За последние годы частота встречаемости заболевания среди женщин детородного возраста выросла в 2 раза. Это одно из наиболее частых угрожающих жизни состояний во время беременности. На бронхиальную астму при беременности влияет ряд факторов, которые могут, как ухудшать, так и улучшать течение заболевания. В целом, течение астмы при беременности предсказать невозможно: в 1/3 всех случаев бронхиальная астма улучшает свое течение во время беременности, в 1/3 – не изменяет его, в 1/3 случаев бронхиальная астма ухудшает своё течение: при легком течении заболевания – в 13%, при среднетяжелом – 26%, при тяжелом – в 50% случаев.

Как правило, астма с более легким течением имеет тенденцию к улучшению при беременности. Беременная имеет риск обострения бронхиальной астмы, даже если не было отмечено ни одного приступа заболевания в течение 5-ти предшествующих лет. Наиболее часто обострения астмы встречаются между 24 и 36 неделями беременности, очень редко заболевание обостряется на более поздних сроках или в родах.

Проявление заболевания на поздних сроках беременности является более легким. У 75% пациенток через 3 месяца после родоразрешения возвращается статус, который был до беременности.

Важно помнить! У беременных с тяжелой степенью заболевания чаще встречаются инфекции респираторного тракта и мочевыводящих путей (69%) по сравнению с бронхиальной астмой легкой степени (31%) и с общей популяцией беременных (5%).

• Увеличение уровня свободного кортизола в крови противодействует воспалительным пусковым механизмам;
• Увеличение концентрации бронхорасширяющих агентов (таких как прогестерон) может улучшить проводимость дыхательных путей;
• Увеличение концентрации бронхоконстрикторов (таких как простагландин F 2α) может, наоборот, способствовать сужению бронхов;
• Изменение в клеточном звене иммунитета нарушает материнский ответ на инфекцию.

1. Риск развития астмы у новорожденного варьирует от 6 до 30% в зависимости от наличия бронхиальной астмы у отца или наличия, или отсутствия атопии у матери или отца.
2. Риск развития бронхиальной астмы у ребенка, рожденного путем операции большого кесарева сечения, выше, чем при родах через естественные родовые пути (ОР 1,3 против 1,0 соответственно). Это связано с большей вероятностью развития атопии при абдоминальном способе родоразрешения:
   • Становление иммунной системы происходит при участии кишечной микрофлоры. При кесаревом сечении имеет место отсроченная колонизация кишечника микроорганизмами.
   • Новорожденный лишен иммуностимулирующих импульсов в критический период жизни, у него происходит задержка в формировании иммунного кишечного барьера.
   • Формируется Th 2 иммунный ответ (провоспалительный) с изменением продукции интерлейкина 10 (IL-10) и трансформирующего фактора роста β (TGF-β). Такой тип иммунного ответа предрасполагает к развитию атопических заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы.

   Важно помнить: бронхиальная астма не является противопоказанием к беременности.

1. Несмотря на то, что в результате приступа астмы происходит снижение парциального напряжения кислорода в крови матери, ведущее к существенному падению концентрации кислорода в фетальной крови, что может вызвать страдание плода, большинство женщин с бронхиальной астмой донашивают беременность до срока и рожают детей нормальной массой тела.
2. Не существует убедительных данных о взаимосвязи бронхиальной астмы и патологических исходов беременности:
   • При применении полноценной противоастматической терапии не выявлено увеличения числа случаев недонашивания беременности.
   • Общая частота преждевременных родов у женщин с бронхиальной астмой в среднем составляет 6,3%, частота рождения детей массой менее 2500 г – 4,9%, что не превышает аналогичные показатели в общей популяции.
   • Не установлено зависимости между бронхиальной астмой и гестационным диабетом, преэклампсией, хорионамнионитом, маловодием, рождением маловесных детей и детей с врожденными аномалиями развития. Однако у женщин с астмой повышена частота хронической артериальной гипертензии.
3. Доказано, что использование противоастматических препаратов – β-агонистов, ингаляционных кортикостероидов, теофиллина, кромолинанедокромила не ухудшает перинатальные исходы. Более того, на фоне применения ингаляционных кортикостероидов частота рождения маловесных детей у беременных с бронхиальной астмой становится сопоставима с таковой в общей популяции (7,1% против 10% соответственно).
4. Только при плохом контроле заболевания, когда ОФВ 1 снижается на 20% и более от исходного, а также при наличии факторов, предрасполагающих к развитию вазо- и бронхоконстрикции и способствующих более тяжелому течению заболевания (дисфункция автономной нервной системы, аномалия гладкой мускулатуры), отмечено повышение вероятности наступления преждевременных родов, рождения гипотрофичных плодов и развития гестационной гипертензии. Состояние плода является показателем состояния матери.
5. Заболевание с увеличением срока прогрессирует в среднюю и тяжелую степени у 30% женщин с легкой степенью течения бронхиальной астмы в начале беременности. Следовательно, бронхиальная астма любой степени выраженности является показанием для тщательного мониторирования дыхательной функции с целью вовремя выявить и скорригировать прогрессирование заболевания.

   Необходимо помнить: Залогом благополучного исхода беременности является хороший контроль бронхиальной астмы.

1. Применение объективных показателей для оценки тяжести заболевания.

   Показатели оценки тяжести заболевания.

   1. Субъективная оценка функции дыхания, как пациентом, так и врачом не является надежным показателем тяжести заболевания.
   2. Определение КОС крови не является рутинным мероприятием, так как не влияет на тактику ведения большинства пациентов.
   3. Измерение ОФВ 1 является оптимальным методом оценки функции дыхания, но требует спирометрии. Показатель менее 1 литра или менее 20% от нормы свидетельствует о тяжелом течении заболевания.
   4. ПСВ приближается по точности оценки к ОФВ 1 , но ее измерение более доступно с появлением недорогих портативных пик-флоуметров и может выполняться самим пациентом. При нормальной беременности величина ПСВ не меняется.
2. Обучение пациенток.

   Перед наступлением беременности больную бронхиальной астмой необходимо проинформировать о следующем:

   1. Необходимо избегать пусковых механизмов развития приступа астмы (аллергенов, инфекции верхних дыхательных путей, приема аспирина, β-адреноблокаторов, холодного воздуха, эмоциональных стрессов, физических упражнений).
   2. Пациентка должна быть обучена измерять ПСВ дважды в день для раннего выявления нарушений дыхательной функции. Измерения рекомендуется проводить сразу после пробуждения и через 12 часов.
   3. Пациентка должна иметь подходящий ингалятор. Рекомендуется использование спэйсера (небулайзера) для улучшения рассеивания препарата в легких и снижения местного эффекта стероидов на слизистую ротовой полости, уменьшения всасывания через нее и сведение к минимуму системного эффекта.
   4. Все беременные должны иметь письменный план ведения, в котором следует указать медикаменты, необходимые пациентке в соответствие с ПСВ и содержать рекомендации при снижении этого показателя:
      • За основу берется максимальная для пациентки величина ПСВ. Пациентка должна быть проинформирована о "пошаговой терапии" при преходящем снижении ПСВ на 20% от этого уровня.
      • Необходимо указать беременной, что при длительном снижении ПСВ более чем на 20% необходимо связаться с врачом.
      • Падение ПСВ более чем на 50% от максимального для пациентки уровня – показание для госпитализации в отделение интенсивной терапии.
   5. Пациенткам необходимо объяснить, что исходы беременности ухудшаются только при плохом контроле бронхиальной астмы:
      • Пациентке не следует заканчивать прием медикаментов, если устанавливается факт беременности.
      • Препараты и дозы должны быть одинаковы как вне беременности, так и во время ее.
      • При беременности следует отдавать предпочтение ингаляционным формам введения препаратов с целью снижения системного эффекта и воздействия на плод.
3. Контроль факторов внешней среды.
   • Снижение воздействий аллергенов и раздражителей может уменьшить количество принимаемых медикаментов для контроля астмы и предупреждения обострений.
   • Примерно 75-85% пациентов с астмой имеют положительные кожные тесты на аллергены: шерсть животных, пылевые клещи, продукты жизнедеятельности тараканов, пыльцу и плесень.
   • Необходимо уменьшить воздействие аллергенов внутри помещения – домашней пыли и шерсти животных: удалить ковровое покрытие из спальни, использовать непроницаемое для клеща покрытие матраца, использовать наволочку, стирать постельные принадлежности и шторы горячей водой, удалять места скопления пыли.
   • При наличии аллергии на пыль домашних животных их следует удалять из дома. Если это невозможно, то животных не следует пускать в спальню, необходимо также удалить ковер из спальной комнаты и разместить в ней высокоэффективную систему воздушных фильтров.
   • Такие раздражители как активное и пассивное курение также могут быть факторами, ухудшающими течение астмы. Их следует исключить во избежание прогрессирования заболевания.
   • Следует учитывать и другие неиммунные факторы, провоцирующие приступ астмы: сильные ароматы, загрязнение воздуха, физическая нагрузка, пищевые добавки (сульфиты), медикаменты (аспирин, β-блокаторы).
4. Медикаментозное лечение.
   • Все используемые при БА препараты относятся к категории В или С по классификации FDA (Администрации по контролю за лекарственными препаратами и пищевыми продуктами США). К сожалению, эти категории не могут полностью гарантировать безопасность применения препаратов. Необходимо в каждом случае тщательно оценивать отношение "польза-риск" и информировать об этом пациентку.
   • Исследования медикаментов для лечения астмы, проведенные у человека, не выявили препаратов достоверно повышающих риск аномалий развития у плода.

   B. Препараты для лечения бронхиальной астмы разделяются на симптоматические препараты (β-агонисты и ипратропиум, которые применяются в отделениях интенсивной терапии) и препараты для поддерживающей терапии (ингаляционные и системные кортикостероиды, антагонисты лейкотриенов, кромолин).

   1. Препараты для симптоматического лечения применяются в экстренных случаях. Они снимают острый бронхоспазм, но не влияют на лежащий в его основе воспалительный процесс.
      1. β 2 агонисты короткого действия [альбутерол (Вентолин), изопротеренол, изоэтарин, билтолтерол, пирбутерол, метапротеренол, тербуталин]. Эти препараты считаются безопасными при ингаляционном введении. Наиболее изученным при беременности является альбутерол. Он предпочтителен для купирования острых симптомов заболевания. Препарат использован у многих миллионов пациентов во всем мире и у нескольких тысяч беременных. При этом не получено данных о каком-либо тератогенном эффекте. При ингаляционном использовании системное воздействие альбутерола минимально. Второй по изученности при беременности препарат из этой группы – метапротеренол.
      2. β 2 агонисты продленного действия (сальметерол). Данных, полученных на беременных, недостаточно, чтобы сделать заключение о тератогенности для человека. Несмотря на то, что этот препарат считается безопасным при ингаляционном введении, он должен использоваться только при неэффективности беклометазона и/или кромолина. Возможно сочетанное применение сальметерола с ингаляционными кортикостероидами или кромолином при персистирующей астме, однако не существует достаточно данных о преимуществах такой схемы лечения.

         Запомните: последние исследования продемонстрировали увеличение летальности от астмы вследствие использования β 2 агонистов продленного действия. Из этого следует, что данные препараты не следует использовать в качестве монотерапии астмы, а следует комбинировать их с адекватными дозами ингаляционных кортикостероидов.

      3. Ингаляционные антихолинолитики [ипратропиум (Атровент)]. Результаты недавних исследовании показали, что ипратропиум может усиливать бронхорасширяющее действие β-агонистов при ведении острого приступа астмы. Это позволяет активно использовать препарат коротким курсом в палате интенсивной терапии. Отсутствие тератогенного эффекта у ипратропиума подтверждено данными на животных, однако данных на беременных недостаточно. При ингаляционном введении препарат плохо всасывается слизистой бронхиального дерева и, следовательно, обладает минимальным воздействием на плод.
   2. Препараты для поддерживающей терапии. Препараты поддерживающей терапии контролируют гиперреактивность дыхательных путей, то есть снимают воспалительный процесс, лежащий в основе этой гиперреактивности.
      1. Ингаляционные кортикостероиды (ИК) снижают риск наступления приступов, частоту госпитализации (на 80%) и улучшают легочную функцию.
         • Наиболее важные препараты в поддерживающей терапии астмы как вне, так и во время беременности: только у 4% беременных, получавших ИК с начальных сроков беременности, развивался острый приступ заболевания, из тех, кто не получал ИК, такой приступ встречался у 17%.
         • Ингаляционные кортикостероиды различаются по длительности своего эффекта: короткого действия – беклометазон, среднего – триамцинолон, длительного – флутиказон, будесонид, флунисолид.
         • При ингаляционном применении адсорбируется лишь небольшая часть препаратов, и они не оказывают тератогенного эффекта.
         • В 20% случаев применяется более чем 1 препарат этой группы.

         Беклометазон является наиболее часто используемым ИК при бронхиальной астме во время беременности. Применение беклометазона и будесонида считается предпочтительным в связи с тем, что действие их наиболее полно изучено при беременности. Триамцинолон также не считается тератогенным, хотя количество наблюдений по его применению при беременности меньше. Флутиказон не исследован при беременности, однако, минимальная абсорбция при ингаляционном введении и безопасность других ИК делает его применение оправданным.

      2. Стабилизаторы тучных клеток (СТК) – кромолин, недокромил – лучше использовать при легком течении астмы, когда принято решение не применять ИК. Для лечения приступов астмы не используются. Данные, полученные на беременных и животных, свидетельствуют об отсутствии тератогенности у этих препаратов. Они не всасываются через слизистую и та часть, которая попала в желудок, выделяется с каловыми массами. Считается, что при беременности предпочтительнее использовать кромолин.
      3. Антагонисты лейкотриенов (АЛ) в настоящее время стали играть более значительную роль в контроле над заболеванием, особенно у взрослых. Для лечения приступов астмы не используются. Зафирлукаст, монтелукаст и зилеутон. Использование АЛ при беременности, ввиду недостаточности данных об их безопасности для человека, ограничено теми случаями, когда есть сведения о хорошем контроле заболевания этими препаратами до наступления беременности, и контроля нельзя достигнуть иными группами препаратов.
      4. Непрерывно высвобождающиеся метилксантины. Теофиллин – внутривенная форма аминофиллина, для человека тератогеном не является. Безопасность этого препарата продемонстрирована на беременных во II и III триместрах. Метаболизм препарата претерпевает изменения при беременности, поэтому для подбора оптимальной дозы следует оценивать его концентрацию в крови (8-12 мкг/мл). Теофиллин относится к медикаментам 2-3 линии при лечении бронхиальной астмы, применение его не эффективно при остром приступе заболевания.
      5. Системные кортикостероиды (СК) (перорально – преднизолон; внутривенно – метилпреднизолон, гидрокортизон) необходимы при лечении астмы тяжелой степени.
         • Большинство исследований свидетельствуют о том, что системные кортикостероиды не представляют тератогенный риск для человека. Преднизолон и гидрокортизон не переходят через плаценту, т.к. разрушаются ее ферментами. Даже при высоких концентрациях в крови воздействие преднизолона или гидрокортизона на гипоталамогипофизарно-надпочечниковую ось плода минимально.
         • Показано увеличение частоты встречаемости расщелины верхней губы и неба при приёме системных кортикостероидов, начиная с 1-го триместра, в 2-3 раза. При ингаляционных формах приема такого увеличения не отмечено.
         • При приеме СК в 1 триместре, когда это оправдано по жизненным показаниям, пациентку необходимо проинформировать о риске развития у плода расщелины верхней губы и нёба.
         • При введении во II и III триместрах СК не являются причиной пороков развития у плода.
         • Бетаметазон и дексаметазон переходят гематоплацентарный барьер. Существуют данные, что проведение более чем двух курсов кортикостероидов для антенатальной профилактики синдрома дыхательных расстройств могут быть связаны с повышенным риском повреждения головного мозга недоношенного плода. Об этом следует информировать пациентку, если есть необходимость введения больших доз кортикостероидов в поздние сроки беременности.
      6. Специфическая иммунотерапия аллергенами – постепенное введение увеличивающихся доз аллергена с целью ослабить реакцию организма при очередном контакте с ним. Данный способ терапии может спровоцировать анафилактическую реакцию и при беременности не применяется.
   1. Легкая с прерывистым течением
      • При необходимости использование β 2 -адреномиметиков
      • Нет необходимости в ежедневном приеме медикаментов
   2. Легкая персистирующая
      • Ежедневный прием. Предпочтительно: низкие дозы ингаляционных кортикостероидов (беклометазон или будесонид)
      • Альтернатива: кромолин /недокромил, или антагонисты рецепторов лейкотриенов, или пролонгированный теофиллин (поддерживающий сывороточную концентрацию 5-15 мкг/мл)
   3. Среднетяжелая персистирующая
      • Использование при необходимости β 2 -адреномиметиков
      • Ежедневный прием. Предпочтительно: низкие и средние дозы
      • ингаляционных кортикостероидов в сочетании с β 2 агонистами продленного действия
      • Альтернатива: средние дозы ингаляционных кортикостероидов; или низкие и средние дозы ингаляционных кортикостероидов плюс антагонисты рецепторов лейкотриенов (или теофиллин при ночных приступах).
   4. Тяжелая персистирующая
      • Использование при необходимости β 2 -адреномиметиков
      • Ежедневный прием: высокие дозы ингаляционных кортикостероидов и β 2 -агонисты продленного действия (сальметерол), или высокие дозы ИК с препаратами эуфиллина, а также ежедневное или более редкое применение системных стероидов (преднизолона).

   Показаниями для госпитализации пациентки являются:

   • Устойчивое падение ПСВ менее чем на 50-60% от максимального значения для пациентки;
   • Снижение рO 2 менее 70 мм Hg;
   • Повышение рСО 2 более 35 мм Hg;
   • ЧСС более 120 в минуту;
   • Частота дыхательных движений более 22 в минуту.

   Важно помнить:

   • повышение рСО 2 у беременной с приступом астмы более 40 мм Hg свидетельствует о нарастающей дыхательной недостаточности, поскольку нормальные значения рСО2 при беременности составляют от 27 до 32 мм Hg.
   • неблагоприятными прогностическими признаками при бронхиальной астме являются циркадные вариации легочной функции, выраженная реакция на бронходилататоры, использование трех и более препаратов, частые госпитализации в палату интенсивной терапии и угрожающее жизни состояние в анамнезе.
   • при отсутствии эффекта от проводимой "пошаговой терапии" развивается астматический статус (status asthmaticus) – состояние тяжелой асфиксии (гипоксии и гиперкапнии с декомпенсированным ацидозом), не купирующееся обычными средствами в течение многих часов или нескольких суток, иногда ведущее к развитию гипоксической комы и летального исхода (0,2% всех беременных с бронхиальной астмой).

     Затянувшийся приступ астмы – показание для госпитализации пациентки в палату интенсивной терапии.

   Ведение приступа астмы в палате интенсивной терапии:

   1. Лечение приступа астмы при беременности такое же, как и вне беременности.
   2. Подача кислорода до достижения сатурации (SO 2) не менее 95%, РаО 2 более 60 мм Hg.
   3. Не допускать увеличения рСО 2 более 40 мм Hg.
   4. Избегать гипотензии: беременная должна находиться в положении на левом боку, необходима адекватная гидратация (питье, в/в введение изотонического раствора со скоростью 125 мл/час).
   5. Введение β 2 -агонистов в ингаляционных формах до достижения эффекта или появления токсичности: альбутерол (дозированный ингалятор с распылителем) 3-4 дозы или альбутерол небулайзер каждые 10-20 минут.
   6. Метилпреднизолон 125 мг внутривенно быстро, далее 40-60 мг внутривенно каждые 6 часов, или гидрокортизон 60-80 мг внутривенно каждые 6 часов. После улучшения состояния – перевод на таблетированный преднизолон (обычно 60 мг/сутки) с постепенным снижением и полной отменой в течение 2-х недель.
   7. Рассмотреть вопрос о ведении ипратропиума (атровента) в дозированном ингаляторе (2 дозы 18?г/спрэй каждые 6 часов) или небулайзер (флакон 62,5 мл/небулайзер каждые 6 часов) в первые 24 часа после приступа.
   8. Не использовать у беременных эпинефрин подкожно.
   9. Своевременно решить вопрос об интубации трахеи: слабость, нарушения сознания, цианоз, рост рСО 2 и гипоксемия.
   10. Контроль функции легких измерением ОФВ 1 или ПСВ, постоянная пульс-оксиметрия и КТГ плода.

   Без паники! Острый приступ астмы не является показанием к родовозбуждению , хотя вопрос об индукции родов необходимо рассмотреть при наличии других патологических состояний у матери и плода.

   1. Обеспечение оптимального контроля заболевания во время беременности;
   2. Более агрессивное, чем у небеременных, ведение приступов бронхиальной астмы;
   3. Не допускать промедления при постановке диагноза и начале лечения;
   4. Своевременно оценивать необходимость применения лекарственной терапии и ее эффективность;
   5. Обеспечение беременной информацией о своем заболевании и обучение ее принципам самопомощи;
   6. Адекватное лечение ринита, желудочного рефлюкса и других состояний, провоцирующих приступ астмы;
   7. Поощрение отказа от курения;
   8. Проведение спирометрии и определение ПСВ не реже 1 раза в месяц;
   9. Отказ от противогриппозной вакцинации до 12 недель беременности.
   • Обострения астмы во время родов встречаются достаточно редко. Это связано с физиологическим родовым стрессом, при котором происходит выброс эндогенных стероидов и эпинефрина, препятствующих развитию приступа. Удушье, возникшее в это время, необходимо дифференцировать от отека легких при пороках сердца, преэклампсии, массивном токолизе и септическом состоянии, а также от эмболии легочной артерии и аспирационного синдрома.
   • Важно поддерживать адекватную оксигенацию и гидратацию, контролировать сатурацию кислорода, функцию внешнего дыхания и применять те препараты, которые использовались для лечения астмы во время беременности.
   • Простагландины Е 1 , Е 2 и окситоцин – безопасны у больных бронхиальной астмой.
   • Простагландин 15-метил F 2α эргоновин и другие алкалоиды спорыньи могут вызывать бронхоспазм и не должны применяться у этих беременных. Бронхоспастическое действие группы алкалоидов спорыньи потенцируется препаратами для общей анестезии.
   • Теоретически спазм бронхов могут вызывать морфин и меперидин, поскольку высвобождают из гранул тучных клеток гистамин, однако практически этого не происходит. Большое количество женщин получают в родах морфиноподобные препараты без каких-либо осложнений. Однако ряд экспертов считает, что у рожениц, страдающих бронхиальной астмой, предпочтительнее использовать буторфанол или фентанил, поскольку они в меньшей степени способствуют высвобождению гистамина.
   • При необходимости анестезии предпочтение отдается эпидуральной, поскольку общее обезболивание сопряжено с риском инфекции грудной клетки и ателектазами. Эпидуральная анестезия уменьшает интенсивность бронхоспазма, снижает потребление кислорода и минутную вентиляцию. Притом, что проведение общей анестезии в виде интубационного наркоза крайне нежелательно, предпочтительными являются препараты, обладающие бронхорасширяющим эффектом – кетамин и галогенаты.
   • Ежедневные дозы системных стероидов, получаемые пациенткой несколько недель, подавляют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковое взаимодействие в течение последующего года. Это ослабляет физиологический выброс надпочечниковых кортикостероидов в стрессовых ситуациях (хирургическая операция, родовой акт).
   • С целью профилактики адреналового кризиса в родах предлагается эмпирическое назначение глюкокортикоидов женщинам, получавшим терапию СК не менее чем 2-4 недели в течение последнего года. Ряд авторов считает, что подобную терапию следует проводить, если эти препараты не были отменены за месяц до родов.
   • Если в родах профилактическое назначение глюкокортикоидов не проводилось, в послеродовом периоде необходимо следить за появлением симптоматики надпочечниковой недостаточности – анорексии, тошноты, рвоты, слабости, гипотензии, гипонатриемии и гиперкалиемии.
   • Рекомендуемая схема применения глюкокортикоидов в родах: гидрокортизон 100 мг в/в каждые 8 часов в день родов и 50 мг в/в каждые 8 часов сутки после родов. Далее – переход на поддерживающие пероральные препараты с постепенной отменой.

   Помните! Риск обострения астмы после кесарева сечения в сравнении с влагалищными родами в 18 раз выше.

   • Не ассоциируется с повышенной частотой обострений бронхиальной астмы.
   • Пациенткам следует применять те медикаменты, которые необходимы в соответствии с ПСВ, при измерении в первые сутки после родов.
   • Рекомендуется дыхательная гимнастика.
   • Грудное вскармливание не противопоказано при приеме любых противоастматических препаратов.
   • Кормление грудью в течение 1–6 месяцев после родов снижает риск развития атопии у подростков в 17-ти летнем возрасте на 30-50%.

   Таблица 1 . Относительный риск преждевременных родов и рождения маловесных детей у женщин с бронхиальной астмой. (Американская Академия аллергии, астмы и иммунологии 2006)

   Признак	Относительный риск
   Роды до 28 недель	2,77
   Роды до 32 недель	3,04
   Роды до 37 недель	1,13
   Роды после 42 недель	0,63
   Новорожденный массой менее 1000 г	3,8
   Новорожденный массой менее 1500 г	3,23
   Новорожденный массой менее 2000 г	1,86
   Новорожденный массой менее 2500 г	1,29

   Категория	Описание риска
   A	Достаточное количество исследований на беременных женщинах, которые не продемонстрировали риска для плода ни в первом, ни в последующих триместрах беременности
   В	Исследования на животных не продемонстрировали риска для плода, отсутствует достаточное количество исследований на беременных женщинах Или Исследования на животных показали неблагоприятное воздействие на плод, но достаточное количество исследований беременных женщин не продемонстрировали риск для плода ни в первом, ни в последующие триместры беременности.
   С	Исследования на животных продемонстрировали риск для плода, нет достаточного количества исследований беременных женщин; потенциальная польза от применения препарата превышает потенциальный риск для плода. Или Нет достаточного количества исследований ни на животных, ни на беременных женщинах.
   Д	Существуют доказательства вреда для плода человека, но потенциальная польза от использования препарата превышает потенциальный риск.
   X	Исследования на животных и людях выявили патологию плода. Риск для плода явно перевешивает возможную пользу для беременной женщины.

   Препарат	Категория риска
   Бронходилататоры
   Альбутерол (Вентолин, Акцунеб)	С
   Пирбутерол ацетат (Максаир)	С
   Левалбутерол HCl (Ксопенекс)	С
   Сальметерол (Серевент)	С
   Формотерол фумарат (форадил Аэролайзер)	С
   Атровент (Ипратропиум бромид)	В
   Респираторные ингалянты
   Интал (Кромолин)	В
   Тилад (Недокромил)	В
   Лейкотриеновые агенты
   Зафирлукаст (Акцолат)	В
   Монтелукаст (Сингулар)	В
   Ингаляционные кортикостероиды
   Будесонид (Пульмикорт)	В
   Беклометазон дипропионат (QVAR)	С
   Флутиказон пропионат (Фловент)	С
   Триамцинолон ацетат (Азмакорт)	С
   Флунисолид (АэроБид, Назарел)	С
   Флутиказон пропионат/сальметерол (Адваир ДисС кус)	С
   Пероральные кортикостероиды	С
   Теофиллин	C
   Омализумаб (Ксолар)	В

   Таблица 4. Типовые дозы препаратов, применяемых для лечения бронхиальной астмы.

   Кромолин натрия	2 ингаляции 4 раза в день
   Беклометазон	2 – 5 ингаляций 2-4 раза в день
   Триамцинолон	2 ингаляции 3-4 раза или 4 ингаляции 2 раза в день
   Будесонид	2-4 ингаляции 2 раза в день
   Флутиказон	88-220 мкг 2 раза в день
   Флунизолид	2-4 ингаляции 2 раза в день
   Теофиллин	концентрация в крови поддерживается на уровне 8-12 мкг/мл. Доза снижается наполовину при одновременном назначении эритромицина или циметидина
   Преднизолон	40 мг/сутки в течение недели при обострении, далее в течение недели – поддерживающая доза
   Альбутерол	2 ингаляции через 3-4 часа
   Монтелукаст	10 мг внутрь вечером ежедневно
   Зафирлукаст	20 мг дважды в день

   
   

   Литература

   Гурьев Д.Л., Охапкин М.Б., Хитров М.В. Ведение и родоразрешение беременных с заболеваниями легких, методические рекомендации, ЯГМА, 2007

Астма встречается у 4-8 % беременных женщин. При наступлении беременности примерно у одной трети пациенток наблюдается улучшение симптомов, у трети — ухудшение (чаще в период с 24 по 36 неделю), а ещё у трети тяжесть симптомов остаётся без изменений.

Обострения астмы при беременности значительно ухудшают оксигенацию плода. Тяжёлая, неконтролируемая астма ассоциируется с появлением осложнений как у женщин (преэклампсия, вагинальные кровотечения, осложнённые роды), так и у новорождённых (повышенная перинатальная смертность, задержка внутриутробного роста, преждевременные роды, сниженный вес новорождённых, гипоксия в неонатальном периоде). Напротив, у женщин с контролируемой астмой, получающих адекватную терапию риск осложнений минимален. Прежде всего, у беременных пациенток с астмой важно оценить тяжесть симптомов.

Ведение беременных пациенток с бронхиальной астмой включает в себя:

• мониторинг функции лёгких;
• ограничение факторов, вызывающих приступы;
• обучение пациенток;
• подбор индивидуальной фармакотерапии.

У пациенток с персистирующей формой бронхиальной астмы следует контролировать такие показатели, как пиковая скорость выдоха — ПСВ (должна быть не менее 70 % от максимальной), объём форсированного выдоха (ОФВ), регулярно проводить спирометрию.

Ступенчатая терапия подбирается с учётом состояния пациентки (выбирается минимальная эффективная доза препаратов). У пациенток с астмой тяжёлого течения, кроме указанных выше мер, следует постоянно проводить УЗИ с целью контроля состояния ребёнка.

Вне зависимости от тяжести симптомов важнейшим принципом ведения беременных пациенток с бронхиальной астмой является ограничение воздействия факторов, вызывающих приступы; при таком подходе возможно снизить потребность в препаратах.

Если течение астмы не удаётся контролировать консервативными методами, необходимо назначение противоастматических препаратов. В таблице 2 представлены сведения об их безопасности (категории безопасности по классификации FDA).

Бета-агонисты короткого действия

Для купирования приступов предпочтительно использование селективных бета-адреномиметиков. Сальбутамол, наиболее часто применяемый для этих целей, относится к категории С по классификации FDA.

В частности, сальбутамол может вызывать тахикардию, гипергликемию у матери и плода; гипотонию, отёк лёгких, застой по большому кругу кровообращения у матери. Применение этого препарата во время беременности также может вызывать нарушение кровообращения в сетчатке и ретинопатию у новорождённых.

Беременным женщинам с интермиттирующей астмой, у которых возникает необходимость приёма бета-агонистов короткого действия чаще 2 раз в неделю, может быть назначена долгосрочная базисная терапия. Аналогично, базисные препараты могут быть назначены беременным женщинам с персистирующей астмой в случае, когда потребность в бета-агонистах короткого действия возникает от 2 до 4 раз в неделю.

Бета-агонисты длительного действия

В случае тяжёлой персистирующей астмы Группа по изучению астмы при беременности (Asthma and Pregnancy Working Group ) рекомендует в качестве препаратов выбора комбинацию бета-агонистов длительного действия и ингаляционных глюкокортикоидов.

Применение такой же терапии возможно в случае умеренной персистирующей астмы. В этом случае сальматерол предпочтительней формотерола из-за более длительного опыта его применения; этот препарат наиболее изучен среди аналогов.

Категория безопасности по FDA для сальметерола и формотерола – С. Противопоказано (особенно, в первом триместре) применение для купирования приступов бронхиальной астмы адреналина и препаратов, содержащих альфа-адреномиметики (эфедрин, псевдоэфедрин), хотя все они тоже относятся к категории С.

Например, применение псевдоэфедрина во время беременности ассоциировано с повышенным риском гастрошизиса у плода.

Ингаляционные глюкокортикоиды

Ингаляционные глюкокортикоиды являются группой выбора у беременных женщин с астмой, нуждающихся в базисной терапии. Показано, что эти препараты улучшают функцию лёгких и снижают риск обострения симптомов. В то же время применение ингаляционных глюкокортикоидов не ассоциировано с появлением каких-либо врождённых аномалий у новорождённых.

Препаратом выбора является будесонид — это единственный препарат данной группы, относящийся к категории безопасности В по классификации FDA, что связано с тем, что он (в форме ингаляций и назального спрея) был изучен в проспективных исследованиях.

Анализ данные из трёх регистров, включающим данные о 99 % беременностей в Швеции с 1995 по 2001 год, подтвердил, что применение будесонида в виде ингаляций не было ассоциировано с появлением каких-либо врождённых аномалий. В то же время, применение будесонида ассоциировано с преждевременными родами и сниженным весом новорождённых.

Все другие ингаляционные глюкокортикоиды, применяемые для лечения астмы, относятся к категории С. Тем не менее, данных о том, что они могут быть небезопасны при беременности нет.

Если течение бронхиальная астма успешно контролируется с помощью какого-либо ингаляционного глюкокортикоида, менять терапию во время беременности не рекомендуют.

Глюкокортикостероиды для системного применения

Все глюкокортикоиды для перорального применения относятся к категории С по классификации безопасности FDA. Группа по изучению астмы при беременности рекомендует добавление пероральных глюкокортикоидов к высоким дозам ингаляционных глюкокортикоидов у беременных женщин с неконтролируемой тяжёлой персистирующей астмой.

При необходимости применения препаратов этой группы у беременных не следует назначать триамцинолон вследствие высокого риска развития миопатии у плода. Также не рекомендуются длительно действующие препараты, такие как дексаметазон и бетаметазон (оба категории С по классификации FDA). Предпочтение следует отдавать преднизолону, концентрация которого при прохождении через плаценту снижается более чем в 8 раз.

В недавнем исследовании было показано, что применения пероральных глюкокортикоидов (особенно на ранних сроках беременности), вне зависимости от препарата, незначительно увеличивает риск появления нёбных расщелин у детей (на 0,2-0,3 %).

Другие возможные осложнения, связанных с приёмом глюкокортикоидов во время беременности, включают преэклампсию, преждевременные роды, низкий вес новорождённых.

Препараты теофиллина

Согласно рекомендациям Группы по изучению астмы при беременности, теофиллин в рекомендованных дозах (концентрация в сыворотке крови 5-12 мкг/мл) является альтернативой ингаляционным глюкокортикоидам у беременных пациенток с лёгкой персистирующей астмой. Также его можно добавить к глюкокортикоидам при лечении умеренной и тяжёлой персистирующей астмы.

С учётом значимого снижения клиренса теофиллина в III триместре оптимально исследование концентрации теофиллина в крови. Следует также учитывать, что теофиллин свободно проходит через плаценту, его концентрация в крови плода сопоставима с материнской, при его применении в высоких дозах незадолго до родов у новорождённого возможна тахикардия, а при длительном применении — развитие синдрома отмены.

Предполагается (но не доказана) связь применения теофиллина во время беременности с преэклампсией и повышенным риском преждевременных родов.

Кромоны

Безопасность препаратов кромогликата натрия при лечении легкой бронхиальной астмы доказана в двух проспективных когортных исследованиях, общее число получавших кромоны в которых составило 318 из 1917 обследованных беременных.

Тем не менее, данные о безопасности этих препаратов при беременности ограничены. И недокромил, и кромогликат относятся к категории безопасности В по классификации FDA. Кромоны не являются группой выбора у беременных пациенток из-за меньшей эффективности по сравнению с ингаляционными глюкокортикоидами.

Блокаторы лейкотриеновых рецепторов

Информация о безопасности препаратов этой группы при беременности ограничена. В случае, когда женщине удаётся контролировать астму при помощи зафирлукаста или монтелукаста, Группой по изучению астмы при беременности прерывать терапию этими препаратами при наступлении беременности не рекомендуется.

И зафирлукаст, и монтелукаст относятся к категории безопасности В по классификации FDA. При их приёме во время беременности увеличения числа врождённых аномалий не наблюдалось. Сообщается лишь о гепатотоксических эффектах у беременных женщин при применении зафирлукста.

Напротив, ингибитор липоксигеназы зилеутон в опытах на животных (кролики) увеличивал риск появления нёбных расщелин на 2,5 % при применении в дозах, аналогичных максимальным терапевтическим. Зилеутон относится к категории безопасности С по классификации FDA.

Группа по изучению астмы при беременности допускает применение ингибиторов лейкотриеновых рецепторов (кроме зилеутона) в минимальных терапевтических дозах у беременных женщин с лёгкой персистирующей астмой, а в случае умеренной персистирующей астмы — применение препаратов этой группы (кроме зилеутона) в комбинации с ингаляционными глюкокортикоидами.

Для наилучшего исхода беременности (как для матери, так и для ребёнка) необходим адекватный контроль над течением астмы. Лечащий врач должен проинформировать пациентку о возможных рисках, связанных с применением препаратов, и рисках в случае отсутствия фармакотерапии.

Лечение бронхиальной астмы у женщин в период беременности

К главным задачам лечения бронхиальной астмы у беременных относят нормализацию ФВД, предотвращение обострений бронхиальной астмы, исключение побочных эффектов противоастматических средств, купирования приступов бронхиальной астмы, что считают залогом правильного неосложненного течения беременности и рождения здорового ребенка.

Терапию БА у беременных проводят по тем же правилам, что и у небеременных. Основные принципы - увеличение или уменьшение интенсивности терапии по мере изменения тяжести заболевания, учет особенностей течения беременности, обязательный контроль за течением болезни и эффективностью назначенного лечения методом пикфлоуметрии, предпочтительное использование ингаляционного пути введения медикаментозных препаратов.

Лекарственные препараты, назначаемые при бронхиальной астме, подразделяют на:

• базисные - контролирующие течение заболевания (системные и ингаляционные глюкокортикоиды, кромоны, метилксантины длительного действия, β2-агонисты длительного действия, антилейкотриеновые препараты), их принимают ежедневно, длительно;
• симптоматические, или препараты неотложной помощи (ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, антихолинергические препараты, метилксантины, системные глюкокортикоиды) - быстро устраняющие бронхоспазм и сопровождающие его симптомы: свистящие хрипы, чувство «стеснения» в грудной клетке, кашель.

Лечение выбирают исходя из тяжести течения бронхиальной астмы, доступности противоастматических препаратов и индивидуальных условий жизни больного.

Среди β2-адреномиметиков во время беременности возможно использовать сальбутамол, тербуталин, фенотерол. К холинолитикам, используемым при лечении бронхиальной астмы у беременных, относят ипратропия бромид в форме ингалятора или комбинированного препарата «Ипратропия бромид + фенотерол». Препараты этих групп (как бета2-миметики, так и холинолитики) достаточно часто применяют в акушерской практике с целью лечения угрозы прерывания беременности. Метилксантины, к которым относят аминофиллин, эуфиллин, также применяют в акушерской практике при лечении беременных, в частности при терапии гестозов. Кромоны - кромоглициевая кислота, применяемые при лечении бронхиальной астмы в качестве базисного противовоспалительного средства при легком течении бронхиальной астмы, в связи с их малой эффективностью, с одной стороны, и необходимостью получения быстрого терапевтического эффекта - с другой (учитывая наличие беременности и риск развития либо нарастания явлений фетоплацентарной недостаточности в условиях нестабильного течения болезни), имеют ограниченное применение при беременности. Их можно использовать у пациенток, применявших эти препараты с достаточным эффектом до наступления беременности, при условии, что во время беременности сохраняется стабильное течение заболевания. При необходимости назначения базисной противовоспалительной терапии в период беременности следует отдать предпочтение ингаляционным глюкокортикоидам (будесонид).

• При интермиттирующей бронхиальной астме большинству больных не рекомендовано ежедневное применение лекарственных средств. Лечение обострений зависит от степени тяжести. При необходимости для устранения симптомов бронхиальной астмы назначают ингаляционный бета2-агонист быстрого действия. Если при интермиттирующей бронхиальной астме наблюдают тяжелые обострения, то таких больных следует лечить как пациентов с персистирующей бронхиальной астмой средней степени тяжести.
• Больным с легкой персистирующей бронхиальной астмой для поддержания контроля заболевания необходимо ежедневное применение препаратов. Предпочтительно лечение ингаляционными глюкокортикоидами (будесонид 200–400 мкг/сут или
• При персистирующей бронхиальной астме средней степени тяжести назначают комбинации ингаляционных глюкокортикоидов (будесонид 400–800 мкг/сут, или 500–1000 мкг/сут беклометазона или эквивалент) и ингаляционные бета2-агонисты длительного действия 2 раза в сутки. Альтернатива бета2-агонисту в рамках этой комбинированной терапии - метилксантин длительного действия.
• Терапия тяжелой персистирующей бронхиальной астмы включает ингаляционные глюкокортикоиды в больших дозах (будесонид > 800 мкг/сут или > 1000 мкг/сут беклометазона или эквивалент) в сочетании с ингаляционными (З2-агонистами длительного действия 2 раза в сутки. Альтернативой ингаляционным β2-агонистам длительного действия является пероральный β2-агонист или метилксантин длительного действия. Возможно назначение глюкокортикоидов внутрь.
• После достижения контроля бронхиальной астмы и его поддержания не менее 3 мес проводят постепенное уменьшение объема поддерживающей терапии, а затем определение минимальной концентрации, необходимой для контроля заболевания.

Наряду с прямым воздействием на астму такое лечение оказывает влияние и на течение беременности и развитие плода. В первую очередь это спазмолитический и антиагрегационный эффект, получаемые при применении метилксантинов, токолитический эффект (снижение тонуса, расслабление матки) при применении β2-агонистов, имунносупрессивный и противовоспалительный эффекты при проведении терапии глюкортикоидами.

При проведении бронхолитической терапии больным с угрозой прерывания беременности следует отдать предпочтение таблетированным β2-миметикам, которые наряду с бронхолитическим будут оказывать и токолитическое действие. При наличии гестоза в качестве бронхолитического средства целесообразно использовать метилксантины - эуфиллин. При необходимости системного применения гормонов следует предпочесть преднизолон либо метилпреднизолон.

При назначении фармакотерапии беременным, больным бронхиальной астмой, следует учитывать, что для большинства противоастматических препаратов неблагоприятного влияния на течение беременности не отмечено. В то же время лекарств с доказанной безопасностью у беременных в настоящее время не существует, потому что контролируемых клинических испытаний на беременных не проводят. Главная задача лечения состоит в подборе минимально необходимых доз препаратов для восстановления и поддержания оптимальной и стабильной проходимости бронхов. Следует помнить, что вред от нестабильного течения болезни и дыхательной недостаточности, развивающейся при этом, для матери и плода несоизмеримо выше возможных побочных влияний лекарств. Быстрое купирование обострения бронхиальной астмы, даже с использованием системных глюкокортикоидов, предпочтительнее, чем длительно неконтролируемое или плохо контролируемое течение болезни. Отказ от активного лечения неизменно повышает риск осложнений как для матери, так и для плода.

Во время родов лечение бронхиальной астмы не нужно прекращать. Терапию ингаляционными препаратами следует продолжать. Роженицам, получавшим таблетированные гормоны в период беременности, преднизолон вводят парентерально.

В связи с тем что применение в родах β-миметиков связано с риском ослабления родовой деятельности, при проведении бронхолитической терапии в этот период следует отдавать предпочтение эпидуральной анестезии на грудном уровне. С этой целью проводят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVII–ThVIII с введением 8–10 мл 0,125% раствора бупивакаина. Эпидуральная анестезия позволяет добиться выраженного бронхолитического эффекта, создать своего рода гемодинамическую защиту. Ухудшения плодово-плацентарного кровотока на фоне введения местного анестетика не наблюдают. При этом создают условия для самопроизвольного родоразрешения без исключения потуг во втором периоде родов, даже при тяжелом течении заболевания, инвалидизирующем пациенток.

Обострение бронхиальной астмы в период беременности является неотложным состоянием, угрожающим не только жизни беременной, но и развитием внутриутробной гипоксии плода вплоть до его гибели. В связи с этим лечение таких пациенток должно проводиться в условиях стационара с обязательным контролем за состоянием функции фетоплацентарного комплекса. Основой лечения обострений является введение β2-агонистов (сальбутамол) или их комбинации с антихолинергическим препаратом (ипратропия бромид + фенотерол) через небулайзер. Ингаляционное введение глюкокортикостероидов (будесонид - 1000 мкг) через небулайзер является эффективным компонентом комбинированной терапии. Системные глюкокортикостероиды должны включаться в лечение, если после первого небулайзерного введения β2-агонистов стойкого улучшения не получено либо обострение развилось на фоне приема пероральных глюкокортикостероидов. В связи с особенностями, происходящими в системе пищеварения при беременности (более длительное опорожнение желудка), парентеральное введение глюкокортикостероидов является предпочтительным по сравнению с приемом препаратов per os.

Бронхиальная астма не является показанием для прерывания беременности. В случае нестабильного течения болезни, тяжелого обострения прерывание беременности сопряжено с высоким риском для жизни больной, а после купирования обострения и стабилизации состояния больной вопрос о необходимости прерывания беременности вообще отпадает.

Родоразрешение беременных женщин с бронхиальной астмой

Родоразрешение беременных с легким течением заболевания при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии не представляет затруднений и не ухудшает состояния больных.

У большинства пациенток роды заканчиваются самопроизвольно (83%). Среди осложнений родов наиболее часто встречаются быстрое течение родов (24%), дородовое излитие околоплодных вод (13%). В первом периоде родов - аномалии родовой деятельности (9%). Течение второго и третьего периодов родов определяется наличием дополнительной экстрагенитальной, акушерской патологии, особенностями акушерско-гинекологического анамнеза. В связи с имеющимися данными о возможном бронхоспастическом действии метилэргометрина, при проведении профилактики кровотечения во втором периоде родов следует отдать предпочтение внутривенному введению окситоцина. Роды, как правило, не ухудшают состояния больных. При адекватном лечении основного заболевания, бережном ведении родов, тщательном наблюдении, обезболивании и профилактике гнойно-воспалительных заболеваний осложнений в послеродовом периоде у этих пациенток не наблюдается.

Однако при тяжелом течении заболевания, инвалидизирующем пациенток, высоком риске развития или с наличием дыхательной недостаточности родоразрешение становится серьезной проблемой.

У беременных с тяжелой бронхиальной астмой или неконтролируемом течении бронхиальной астмы средней степени тяжести, астматическим статусом во время данной беременности, обострением заболевания в конце III триместра родоразрешение является серьезной проблемой в связи со значительными нарушениями функции внешнего дыхания и гемодинамики, высоким риском возникновения внутриутробного страдания плода. Данный контингент больных угрожаем по развитию тяжелого обострения болезни, острой дыхательной и сердечной недостаточности при родоразрешении.

Учитывая высокую степень инфекционного риска, а также риск осложнений, связанных с операционной травмой при тяжелом заболевании с признаками дыхательной недостаточности, методом выбора является плановое родоразрешение через естественные родовые пути.

При родоразрешении через естественные родовые пути перед родовозбуждением производится пункция и катетеризация эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVIII–ThIX с введением 0,125% раствора маркаина, обеспечивающего выраженный бронхолитический эффект. Затем производится родовозбуждение методом амниотомии. Поведение роженицы в этот период активное.

С началом регулярной родовой деятельности начинается обезболивание родов путем эпидуральной анестезии на уровне L1–L2.

Введение анестетика с пролонгированным действием в низкой концентрации не ограничивает подвижность женщины, не ослабляет потуги во втором периоде родов, оказывает выраженный бронхолитический эффект (увеличение форсированной жизненной емкости легких - ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС) и позволяет создать своего рода гемодинамическую защиту. Происходит увеличение ударного выброса левого и правого желудочков. Отмечаются изменения плодового кровотока - снижение резистентности кровотоку в сосудах пуповины и аорте плода.

На этом фоне становится возможным самопроизвольное родоразрешение без исключения потуг у пациенток с обструктивными нарушениями. С целью укорочения второго периода родов производится эпизиотомия. При отсутствии достаточного опыта или технических возможностей проведения эпидуральной анестезии на грудном уровне следует провести родоразрешение путем кесарева сечения. В связи с тем, что эндотрахеальный наркоз представляет наибольший риск, методом выбора обезболивания операции кесарева сечения является эпидуральная анестезия.

Показаниями к оперативному родоразрешению у беременных с бронхиальной астмой являются:

• наличие признаков сердечно-легочной недостаточности после купирования длительного тяжелого обострения или астматического статуса;
• наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе;
• также кесарево сечение может быть проведено по акушерским показаниям (таким, как наличие несостоятельного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения, узкий таз и т.д.).

Вы человек достаточно активный, который заботится и думает о своей дыхательной системе и здоровье в целом, продолжайте заниматься спортом, вести здоровый образ жизни, и Ваш организм будет Вас радовать на протяжении всей жизни, и никакой бронхит вас не побеспокоит. Но не забывайте вовремя проходить обследования, поддерживайте свой иммунитет, это очень важно, не переохлаждайтесь, избегайте тяжелых физических и сильных эмоциональных перегрузок.

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящим к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. БА - это поддающееся лечению заболевание с возможностью эффективной профилактики.

Код МКБ-10. 0.99 Другие болезни матери, классифицированные в других рубриках, но осложняющие беременность, роды и послеродовый период. 0.99.5. Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовый период. J.45. Астма. J.45.0. Астма с преобладанием аллергического компонента. J.45.1. Неаллергическая астма. J.45.8. Смешанная астма. J.45.9. Астма неуточненная.

Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения.

Ступень 1: интермиттирующая БА
Симптомы реже 1 раза в неделю
Короткие обострения
Ночные приступы не чаще 2 раз в неделю
Вариабильность показателей ПСВ или ОФВ 1 < 20%

Ступень 2: легкая персистирующая БА
Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
Ночные приступы чаще 2 раз в месяц
ОФВ 1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений
Вариабильность показателей ПСВ или ОФВ 1 = 20-30%

Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести:
Ежедневные симптомы
Обострения могут влиять на физическую активность и сон
Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
ОФВ 1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений
Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 >30%

Ступень 4: тяжелая персистирующая БА
Ежедневные симптомы
Частые обострения
Частые ночные приступы
ОФВ 1 или ПСВ <60% от должных значений
Вариабильность показателей ПСВ или ОФВ 1 >30%

Диагностика.
Обязательные исследования беременной при БА включают:

Исследование анализа крови клинического, в котором диагностически значима эозинофилия более 0,40x10 9/л.
Исследование мокроты, где при микроскопическом исследовании обнаруживают эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, метахроматические клетки.
- Функциональное исследование легких проводится для оценки степени обструкции дыхательных путей, количественной оценки эффекта лечения, а также для дифференциальной диагностики БА. Важнейшими показателями этих исследований при БА являются объем форсированного выдоха за первую минуту (ОФВ 1) и связанная с ним форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), а также пиковая скорость выдоха (ПСВ). Диагноз БА можно подтвердить при проведении спирометрии, когда после ингаляции бронхолитика или в ответ на пробную терапию глюкокортикостероида отмечается увеличение OФB1 хотя бы на 12%. Регулярное измерение показателей с определенным интервалом, зависящим от тяжести заболевания, способствует контролю за прогрессированием заболевания и долгосрочными эффектами лечения. Так, ПСВ желательно измерять утром и вечером перед сном. Дневной разброс ПСВ более чем на 20% рассматривается как диагностический признак болезни, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания.
- Измерение специфического IgE в сыворотке для диагностики БА у беременных малоинформативно.
- Рентгенография легких у беременных с БА для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики проводится по строгим показаниям.
- Кожные тесты с аллергенами проводить во время беременности противопоказано.

Эпидемиология.
По данным эпидемиологических исследований, распространенность БА достигает 5% общей популяции населения и имеется повсеместная тенденция к дальнейшему росту численности больных, отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа пациентов, которые часто госпитализируются в связи с тяжелым течением болезни. Чаще всего среди патологии бронхолегочной системы у беременных встречается именно БА, составляя 5%. Начиная с переходного возраста, женская часть населения страдает БА чаще, чем мужская. В репродуктивном возрасте соотношение женщин и мужчин достигает 10:1. Аспирининдуцированная БА также чаще встречается у женщин.

Этиология.
В этиологии БА играют роль как внутренние факторы (или врожденные характеристики организма), которые обуславливают предрасположенность человека к развитию БА или защищают от нее, так и внешние факторы, вызывающие начало или развитие БА у предрасположенных к этому людей, приводящие к обострению БА и/или длительному сохранению симптомов болезни.

Внутренние факторы включают генетическую предрасположенность к развитию либо БА, либо атопию, гиперреактивность дыхательных путей, пол, расовую принадлежность.

К внешним факторам относятся:

К факторам (триггерам), которые вызывают обострение БА и/или способствуют персистенции симптомов, относят: аллергены, аэрополлютанты, респираторные инфекции, физические нагрузки и гипервентиляцию, погодные изменения, двуокись серы, продукты питания, пищевые добавки и лекарства, эмоциональные нагрузки. Обострение БА могут вызвать беременность, менструация, риниты, синуситы, гастроэзофагеальный рефлюкс, поллипоз и др.

Патогенез.
В основе патогенеза БА лежит специфический воспалительный процесс в бронхиальной стенке, приводящий к обструкции дыхательных путей в ответ на воздействие различных триггеров. Основной причиной обструкции является снижение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, вызванное действием агонистов, высвободившихся из тучных клеток, локальных центростремительных нервов и из посганглионарных центробежных нервов. В дальнейшем сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей усиливаются вследствие утолщения стенки бронхов из-за острого отека, клеточной инфильтрации и ремоделирования дыхательных путей -хронической гиперплазии гладкой мускулатуры, сосудов и секреторных клеток и отложения матрикса в стенке бронхов. Обструкцию усугубляет плотный вязкий секрет, вырабатываемый бокаловидными клетками и подслизистыми железами. Фактически, все функциональные нарушения при БА вызваны обструкцией, вовлекающей все участки бронхиального дерева, но выраженной максимально в мелких бронхах диаметром от 2 до 5 мм.

БА как правило связана с таким состоянием дыхательных путей, когда они сужаются слишком легко и/или сильно «гиперреактивно» в ответ на воздействие провоцирующих факторов.

У больных с БА существует не просто хроническая гиперсекреция слизи. Вырабатываемый секрет отличается также по вязкости, эластичности и реологическим свойствам. Патологическое повышение вязкости и «ригидность» такого секрета происходит из-за повышенной выработки муцина и скопления эпителиальных клеток, альбумина, основных белков и ДНК из разложившихся клеток воспаления. В мокроте больных БА эти изменения проявляются в виде слизистых сгустков (спирали Куршмана).

Признаки воспаления бронхов сохраняются даже в бессимптомный период заболевания, а их выраженность коррелирует с симптомами, определяющими тяжесть заболевания.

Клиника.
При обострении БА у больной имеются симптомы астмы: одышка, раздутие крыльев носа на вдохе, поднятые плечи, наклон туловища вперед, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, затруднения при разговоре из-за прерывистой речи, постоянный или прерывающийся кашель, нарушающий сон, тахикардия, цианоз. Аускультативно выслушиваются сухие хрипы, усиливающиеся на выдохе. Однако у некоторых больных в период обострения БА хрипы могут не выслушиваться вследствие обструкции мелких бронхов. Важным является указание на то, что появление симптомов провоцируется аллергенами или неспецифическими раздражителями, а исчезновение симптомов происходит спонтанно или после применения бронходилятаторов.

Оценка функции легких, в особенности обратимости ее нарушений, обеспечивает наиболее точную степень обструкции дыхательных путей.

Дифференциальный диагноз
Несмотря на имеющиеся четкие диагностические признаки БА, возникает ряд сложностей при анализе течения заболевания у беременных, страдающих другой легочной патологией, сопровождающейся бронхиальной обструкцией: хронической обструктивной болезнью легких, муковисцедозом, опухолями органов дыхания, поражениями верхних дыхательных путей, трахеобронхиальной дискинезией, легочными васкулитами, констриктивным бронхиолитом, синдромом гипервентиляции, острой и хронической левожелудочковой недостаточностью, синдромом апноэ-гипопноэ сна, грибковыми поражениями легких и др. БА может встречаться у пациенток, страдающих вышеперечисленными заболеваниями, что также отягощает течения заболевания.

Лечение.
Перед планированием беременности пациентки с БА должны пройти обучение в «Школе для больных бронхиальной астмой» для наиболее полной информированности о БА и создания устойчивой мотивации к самоконтролю и лечению. Планировать беременность следует после проведения аллергологического обследования, достижения под наблюдением пульмонолога максимального контроля над течением БА. Наступление беременности и рождение ребенка не следует планировать в период цветения растений, к которым сенсибилизирована мать.

Беременная должна придерживаться гипоаллергенной диеты, по возможности максимально уменьшить контакт с аллергеном, прекратить активное и исключить пассивное курение, в своевременно санировать очаги инфекции.

При тяжелой и средне-тяжелой степени БА для уменьшения количества и дозировок лекарственных средств следует использовать эфферентные методы лечения (плазмаферез).

Во время беременности тяжесть течения БА нередко меняется, и больным может понадобиться более тщательное врачебное наблюдение и изменение схемы лечения. Ретроспективные исследования показали, что во время беременности примерно у трети женщин течение БА ухудшается, у трети становится менее тяжелым, у оставшейся трети не меняется. Общий перинатальный прогноз для детей, рожденных матерями, у которых БА контролировалась хорошо, сопоставим с прогнозом для детей, рожденных матерями, не болеющими БА. Плохо контролируемая БА приводит к повышению перинатальной смертности, увеличению числа преждевременных родов и рождению недоношенных детей. По этой причине применение препаратов для достижения оптимального контроля БА оправдано даже тогда, когда их безопасность при беременности не бесспорна. Лечение ингаляционными р 2 -агонистами, теофиллином, кромогликатом натрия, ингаляционными глюкокортикостероидами не сопровождается увеличением частоты врожденных пороков развития плода.

В настоящее время принят ступенчатый подход к терапии БА в связи с тем, что наблюдается значительное разнообразие тяжести течения БА не только у разных людей, но и одного и того же человека в различное время. Цель данного подхода - достижение контроля БА с применением наименьшего количества препарата. Количество и частота приема лекарственных средств увеличивается (ступень вверх), если течение БА ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение БА хорошо контролируется.

Лекарственные препараты при БА назначаются для устранения и предотвращения симптомов и обструкции дыхательных путей и включают базисные препараты, контролирующие течение заболевания, и симптоматические средства.

Препараты для контроля заболевания - JIC, принимаемые ежедневно, длительно, помогающие достичь и сохранить контроль над персистирующей БА: противовоспалительные средства и бронхолитики длительного действия. Они включают ингаляционные глюкокортикостероиды, системные глюкокортикостероиды, натрия кромокликат, недокромил натрия, теофиллины замедленного высвобождения, ингаляционные Р2 -агонисты длительного действия и системную нестероидную терапию. В настоящее время наиболее эффективными препаратами для контроля БА являются ингаляционные глюкокортикостероиды.

К симптоматическим препаратам (средства скорой или неотложной помощи, препараты быстрого облегчения), устраняющим бронхоспазм и облегчающим сопутствующие симптомы (свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке, кашель) относятся быстродействующие ингаляционные Р2 -агонисты, системные глюкокортикостероиды, ингаляционные антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия, и пероральные Р2 -агонисты короткого действия.

Препараты для лечения БА вводятся различными путями, включая ингаляционный, пероральный и парентеральный. Основное преимущество при поступлении JIC непосредственно в дыхательные пути при ингаляции -более эффективное создание высоких концентраций препарата в дыхательных путях и сведение к минимуму системных нежелательных эффектов. При назначении беременным женщинам следует отдавать предпочтение ингаляционным формам введения препаратов. Аэрозольные препараты для лечения представлены в виде дозированных аэрозольных ингаляторов, активируемых дыханием дозированных аэрозольных ингаляторов, сухих дозированных ингаляторов с сухим порошком и «влажных» аэрозолей, которые подаются через небулайзер. Использование спейсера (резервуарной камеры) улучшает поступление препарата из ингалятора, дозирующего аэрозоль под давлением.

Ступень 1. Интермиттирующая БА

ЛC выбора (схемы лечения):
Базисные препараты не показаны.

Для контроля симптомов БА, но не чаще 1 раза в неделю ингаляции:
Тербуталин по 100 мкг по (1-2 дозы);
Фенотерол по 100 мкг по (1-2 дозы) (с осторожностью применять в I триместре беременности).

Перед предполагаемой физической нагрузкой или контакте с аллергеном:
Сальбутамол по 100-200 мкг (1-2 дозы);
Кромогликат натрия по 5 мг (1-2 дозы) (противопоказан в I триместре беременности)

Ступень 2. Легкая персистирующая БА

ЛС выбора (схемы лечения):

Беклометазона дипропионат 250 мкг по 1 дозе 2 р. /сут;
Будесонид 200 мкг по 1 дозе 2 р. /сут;
Флунизолид 250 мкг по 1 дозе 2 р. /сут;
Флютиказон пропионат 50-125 мкг по1 дозе2 р. /сут.
+ Ипратромиум бромид 20 мкг по 2 дозы 4 р. /сут

Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Кромогликат натрия 5 мг по 1-2 дозы 4 р. /сут;
Недокромил 2 мг по 1-2 дозы 2 - 4 р. /сут;
Теофиллин 200-350 мг по 1 капсуле ретард 2 р. /сут

Ступень 3. Персистирующая БА средней степени тяжести

ЛС выбора (схемы лечения):
Сальбутамол по потребности (но не чаще 3-4 раз в день).

Ежедневный длительный профилактический прием:
Будесонид 200 мкг по 1 дозе 2 -4 р. /сут;
Флунизолид 250 мкг по 2 дозы 2 - 4р. /сут;
Флютиказон 125 мкг по 1 дозе 2 -4 р. /сут (25,50,100,125, 250,500);
Сальметерол 25 мкг по 1 -2 дозы 2 р. /сут;
Беклометазона дипропионат 250 мкг по 1 дозе 2 - 4 р. /сут;
+ Теофиллин 200-350 по 1 капсуле ретард 2 р. /сут;
Беклометазона дипропионат 250 мкг по 2 дозы 4 р. /сут

Ступень 4. Тяжелая персистирующая БА

ЛC выбора (схемы лечения):
Сальбутамол по потребности (но не чаще 3-4 раз в день).

Ежедневный длительный профилактический прием
Беклометазона дипропионат 250 мкг по 2 дозы 4 р. /сут;
Будесонид 200 мкг по 1 дозы -4 р. /сут;
Флунизолид 250 мкг по 2 дозы 4р. /сут;
Флютиказон 250 мкг по 1 дозе 2-3 р. /сут (25,50,100,125, 250,500);
+ Формотерол 12 мкг 1 -2 дозы 2 р. /сут;
Сальметерол по 25мкг 1 -2 дозы 2 р. /сут.
+ Теофиллин 200-300 мг по 1 капсуле ретард 2 р. /сут.
+ преднизолон 5 мг по 1-6 1 р. /сут;
+метилпреднизолон 4 мг 5-10 1р. /сут.

Ошибки и необоснованные назначения
При обострении БА назначение теофиллина парентерально неоправданно, если беременная уже принимает его внутрь. При аспирининдуцированной БА необоснованно применение каких-либо системных глюкокортикостероидов, кроме дексаметазона.

Препараты, назначение которых во время беременности противопоказано в связи с эмбриотоксичностью и тератогенностью: адреналин, эфедрин, бромфенирамин, триамцинолон, бетаметалон.

Оценка эффективности лечения
Если в течение 1 месяца на фоне проводимой терапии симптомы астмы не возникают, а легочная функция (МСВ и показатели спирометрии) находятся в пределах ожидаемых величин, то можно уменьшить терапию (сделать «шаг назад»), достигая минимальной терапии, необходимой для контроля БА, снижения побочных явлений и нежелательных эффектов от лекарственных препаратов для матери и создания оптимальных условий для развития плода.

Тяжелые приступы БА, развитие дыхательной недостаточности служат показанием к прерыванию беременности на ранних сроках или досрочному родоразрешению. Для прерывания беременности и стимуляции родов не рекомендуется использовать простагландин F2-альфа, т.к. он усиливает бронхоспазм.

Родоразрешение
Роды предпочтительнее вести через естественные родовые пути. Приступы удушья в родах бывают редко и купируются ингаляцией бронходилятаторов или в/венным введением эуфиллина. Если ранее пациентка с БА принимала перорально кортикостероиды, то в день родоразрешения необходимо ввести дополнительно 60-120 мг преднизолона в/в со снижением дозировки в 2 раза в последующие двое суток.

В родах проводится постоянное мониторирование плода. Тяжелая дыхательная и легочно-сердечная недостаточность служат показанием для оперативного родоразрешения путем кесарева сечения под эпидуральной анестезией или фторотановым наркозом. Промедол во время родов и седативные препараты во время операции применяются только в исключительных случаях, так как они угнетают дыхательный центр и подавляют кашлевой рефлекс.

При досрочном родоразрешении с целью стимуляции созревания сурфактантной системы легких у плода беременным в течение 2 дней назначают дексаметазон 16 таблеток в сутки.

В раннем послеродовом периоде у родильниц возможно кровотечение, а также развитие гнойно-септических осложнений, обострение БА.

У родильниц со средне-тяжелой и тяжелой степенью БА рекомендовано подавить лактацию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Симпатомиметики при тяжелом обострении бронхиальной астмы. //Русский медицинский журнал,- 2000,- Том 8, №4,- С.166-173.
2. Архипов В.В. и др. Заболевания легких при беременности./Под редакцией Чучалина А.Г., Краснопольского В.И., Фассахова Р.С. - М.: Издательство «Атмосфера», 2002,- 88 с.
3. Бронхиальная астма и беременность. /Пособие для врачей. - М.: ГОУ ВУНМЦ М3 РФ, 2001. - 28 стр.
4. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. /Под ред. Чучалина А.Г.-М.: Издательство «Атмосфера», 2002. 160 с.
5. Ефанов А.А., Федорова М.В., Малиновская В.В. и др. Нарушение функции системы интерферона у беременных с бронхиальной астмой. //Материалы III Российского форума “Мать и дитя”. - М., 2001,- С. 57-58.
6. Княжеская Н.П. Длительная терапия бронхиальной астмы. //Русский медицинский журнал,- 1999,- Том 7, №17,- С.830-835.
7. Княжеская Н.П. Чучалин А.Г. Нестероидные противовоспалительные препараты и бронхиальная астма. //Клиническая фармакология и терапия,- 2000,- №5,- С. 57-59.
8. Княжеская Н.П. Тяжелая бронхиальная астма. //Consilium medicum. -2002. - Том 4, №4. - С. 189 - 195.
9. Мазурская М.Н., Шугинин И.О., Маркосян А.А. и др. Функция внешнего дыхания у матери и состояние внутриутробного плода и новорожденного при хронических неспецифических заболеваниях легких. //Вестник Рос. Ассоциации акушеров-гинекологов,- 1996,- №1,-С. 22-25.
10. Молчанова Л.Г., Кириллов М.М., Сумовская А.Е. Хронические неспецифические заболевания легких, беременность и роды.//Терапевтический архив,- 1996,- №10. - С. 60-63.
11. Цой А.Н., Архипов В.В. Клиническая фармакология современных стимуляторов Р2-адренергических рецепторов. //Клиническая фармакология и терапия,- 2000- №5,- С.40-47.
12. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных,- М., “Триада X”, 1999,- 816 с.
13. Шехтман М.М. Неотложная помощь при экстрагенитальной патологии у беременных.-М.: “МЕДпресс ”, 2001,- 80с.