Акушерские исследования. методы обследования беременных и рожениц. Методы исследования в акушерстве

К основным акушерским понятиям относят: положение, предлежание, позицию, вид, вставление, членорасположение плода.

Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к продольной оси матери. Нормальным является продольное положение плода. Косое и поперечное положение плода делает родоразрешение через естественные родовые пути невозможным.

Вид плода (visus) - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Оптимальным является передний вид. При заднем виде возможны осложнения.

Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к правой и левой стороне матки. При повороте спинки влево позиция называется первой, вправо - второй. Знание позиции необходимо для выбора правильных действий и рекомендаций (например, сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны позиции, в родах женщине рекомендуется лежать на стороне позиции).
В случае поперечного положения плода позиция определяется по головке плода.

Предлежание плода (praesentatio) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Правильным является головное предлежание. Роды через естественные родовые пути возможны и при тазовом предлежании, но возникает больше осложнений для плода. Тазовые предлежания бывают чисто ягодичные, ножные и смешанные (когда предлежат и ягодички, и ножки).

Вставление головки (inclinatio) - отношение стреловидного шва относительно оси таза.
Различают осевое, или синклитическое, вставление головки и внеосевое, или асинклитическое, вставление головки, т. е. отклонение шва от оси кпереди (к симфизу) или кзади (к мысу). Физиологическим считается отклонение стреловидного шва от оси таза в любую сторону на 1 см.

Членорасположение плода (habitus) - отношение конечностей к головке и туловищу.
Различают сгибательный тип членорасположения (оптимальный), когда головка наклонена к грудной клетке, туловище согнуто, конечности согнуты и приведены к туловищу. При нормальном сгибательном членорасположении плод вписывается в контур овоида, при головном предлежании затылок обращен ко входу в малый таз. Движения плода имеют место, но не нарушают общего принципа расположения, оно сохраняется и в родах. Роды в этом случае проходят нормально. В случае разгибательного членорасположения, особенно головки, возможны осложнения.

Методы обследования беременных:

К общим методам обследования относятся - сбор анамнеза, общий осмотр, наружное акушерское обследование, осмотр наружных половых органов, осмотр на зеркалах, бимануальное исследование (последние три метода относятся также и к гинекологическим методам исследования и подробно рассматриваются в курсе гинекологии).

Кроме того, беременным проводятся лабораторные методы исследования и обследования у специалистов.
К дополнительным акушерским методам обследования относятся: ультразвуковое обследование, кардиотокография, амниоцентез и др.

При первом обращении беременной в женскую консультацию (обычно женщина уже сама подозревает, что у нее беременность) необходимо подтвердить диагноз, установить срок. Очень важно, чтобы женщина обращалась как можно раньше, чтобы можно было начать работу по профилактике вредных воздействий, дать рекомендации. Необходимо склонить женщину к сохранению беременности, убедить ее в правильности и ответственности этого поступка, даже если беременность не была запланирована. Исключение составляют случаи, когда беременность противопоказана по медицинским показаниям. В этом случае ранняя явка позволит вовремя выявить показания и подготовить женщину к прерыванию беременности.

При желанной беременности во время первой явки назначают обследования, выявляют жалобы, проблемы, факторы риска, проводят осмотр, взятие мазков. Если есть возможность, то сразу же берут женщину на учет по беременности, заполняют 2 индивидуальные карты, дают ей рекомендации, составляют план дальнейшего наблюдения. Но может случиться, что для такого подробного общения нет времени (много неотложных пациентов, сама женщина не располагает временем). Если нет существенных факторов риска, то следующую встречу для подробного общения с беременной назначают на другой день, в который это будет более удобно.

Схема обследования беременной в женской консультации:

Выяснение основных паспортных данных:

Записываются номер паспорта и страхового свидетельства. Выясняется фамилия, имя, отчество женщины (необходимо выяснить, как женщина хочет, чтобы ее называли, акушерка должна сама представиться женщине, а также представить доктора, который ее будет вести, или это сделает врач). Возраст (к факторам риска относится юный возраст до 18 лет, после 30 для первородящих и более 35 для повторнородящих). Домашний адрес и телефон (прописка и проживание, предпочтительней, чтобы женщина наблюдалась по месту проживания, это удобно для проведения патронажа, однако в современных условиях, учитывая наличие удобных средств связи, возможен и вариант по прописке). Уточняются жилищные условия, с кем совместно проживает женщина, каковы удобства. Место работы и профессия (сразу же уточняются условия труда, наличие профессиональных вредностей, в этом случае предоставляется освобождение от выполнения вредных работ).

Данные о муже:

(Ф. И. О., возраст, место работы и профессия, наличие проф вредностей). Необходимо спросить: с кем из родственников можно связаться, кому женщина более всего доверяет, если это будет необходимо. Все эти сведения должны быть на первой странице. Также на первую страницу выносится в натуральном или закодированном виде наиболее важная информация о факторах риска.

Сбор жалоб:

У здоровой беременной может не быть жалоб. Тем не менее необходимо выяснить, нет ли у нее каких-либо неприятных ощущений, болей. При изучении последующих тем будут изучены те жалобы, которые надо выявлять.

Сбор анамнеза:

Сведения об условиях труда и быта. Необходимо выяснить характер работы, какова вредность на производстве, а также уточнить какую работу дома выполняет женщина, предупредить об исключении чрезмерной нагрузки, бытовых вредностей, а также выяснить имеются ли дома животные (вероятность инфицирования). Узнать об образовании женщины и ее интересах, что поможет улучшить контакт с ней.

Наследственность:

Выявить у беременной наследственную предрасположенность: не было ли у родителей диабета, гипертонической болезни, других эндокринных, генетических заболеваний. Важно знать и наследственность мужа. Необходимо получить информацию о вредных привычках беременной и ее мужа, дать рекомендации.

Информация о перенесенных заболеваниях:

Детские инфекции, простудные заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни мочевыделительной системы, печени, исходное АД и др. В первую очередь спросить о туберкулезе , краснухе и инфекционном гепатите . Выявить: не вступала ли женщина в последнее время в контакты с туберкулезными и инфекционными больными, нет ли у нее таких больных дома, узнать о ее поездках в эпидемиологически неблагополучные районы в последнее время.

Отдельно спросить об оперативных вмешательствах, было ли переливание крови. Спросить об особенностях менструальной функции (с какого возраста менструирует, продолжительность, регулярность, периодичность, болезненность месячных, обильность выделений). С какого возраста половая жизнь вне брака, в браке, какими средствами предохранялась от беременности. Перечислить перенесенные гинекологические заболевания, венерические заболевания (здоровье ее полового партнера - отца ребенка).

В порядке очередности перечислить все беременности, их исход и осложнения. Отдельно рассказать о течении данной беременности до взятия на учет. Далее проводится общий осмотр, при котором обращают внимание на рост, вес, осанку, телосложение, питание, состояние кожи, подкожной клетчатки, сосудов, лимфоузлов, наличие отеков. Исследуют пульс и артериальное давление, тоны сердца. Измеряют температуру и проводят осмотр носоглотки, выслушивают легкие. Проводят пальпацию живота, печени, проверяют симптом поколачивания по пояснице, интересуются физиологическими отправлениями.

Наружное акушерское обследование:

В ранние сроки беременности оно состоит из измерения окружности живота и пельвиметрии. В поздние сроки беременности, кроме этого, проводят измерение высоты стояния дна матки, пальпацию матки, приемы наружного акушерского исследования Леопольда-Левицкого и выслушивают сердцебиение плода. Далее проводят осмотр наружных половых органов, осмотр на зеркалах, влагалищное и бимануальное исследование.

Исследование на зеркалах проводят, когда женщина лежит на гинекологическом кресле, на которое подкладывается клеенка или подкладная (в современных условиях предусмотрена одноразовая подкладная). Так же точно подготавливают женщину к влагалищному и бимануальному исследованию. После каждой женщины кресло необходимо обрабатывать дезинфицирующим раствором. Акушерка или врач обрабатывает руки экспресс-методом, надевает стерильные перчатки, берет стерильное зеркало. Подготовка женщины: опорожнение мочевого пузыря, обработка наружных половых органов слабым дезинфицирующим раствором (0,02% р-р перманганата калия или фурацилина).

Техника манипуляции: после осмотра наружных половых органов левой рукой раздвигают половые губы, правой рукой вводят створчатое зеркало с сомкнутыми створками в одном из косых размеров, зеркало доводят до сводов, переводят в поперечный размер и раскрывают. После осмотра шейки и взятия мазков зеркало вынимают обратным путем. Ложкообразное зеркало (заднее) вводят также в одном из косых размеров, после введения устанавливают в поперечном размере, после чего точно также сверху вводят подъемник Отта. После осмотра шейки и влагалища инструменты вынимают обратным путем и погружают в накопитель. Отмечают цвет слизистой, характер выделений, выявляют наличие эрозии.

Влагалищное (пальцевое) исследование. Половые губы раздвигают 1-м и 2-м пальцами левой руки, во влагалище сначала вводят 3-й палец правой руки, отводят его в сторону задней стенки, после чего вводят 2-й палец. Вместе 2-й и 3-й пальцы вводят как можно глубже, 1-й палец правой руки отведен кверху и упирается в лобок, 4-й и 5-й пальцы правой руки согнуты и прижаты к ладони и упираются в промежность. Таким образом исследуют состояние мышц тазового дна, стенок влагалища, при этом отмечая ширину, состояние сводов, шейки (длину, форму, консистенцию), состояние наружного зева (его форму, закрыт или пропускает кончик пальца).

Двуругное (бимануальное) исследование беременной является продолжением влагалищного исследования. Пальцы, введенные во влагалище, располагают в переднем своде, смещая шейку кзади. Пальцы левой руки через брюшную стенку пальпируют дно матки. Сближая руки, пальпируют матку и определяют ее форму, величину, положение, консистенцию, подвижность, болезненность. Выявляют признаки беременности. После чего пальпируют область придатков с одной и с другой стороны, при этом пальцы, введенные во влагалище, перемешают в соответствующий свод. После этого пальпируют со-стояние костей таза. Пытаются достигнуть мыс через задний свод.

В результате опроса и осмотра устанавливают срок беременности, выявляют факторы риска или осложнения, физические, психологические и социальные проблемы беременной. Составляют план ведения беременности, назначают обследования. Дают рекомендации.

Измерение окружности живота:

Динамика измерения окружности живота у беременной позволяет выявить отклонения от нормального течения беременности. Отсутствие динамики или отрицательная динамика наблюдается при маловодий, гипотрофии или гибели плода. Слишком быстрое увеличение матки наблюдается при многоводии, многоплодии и крупном плоде. Измерение проводится при каждом посещении беременной женской консультации (т. е. каждые две недели). Перед исследованием мочевой пузырь должен быть опорожнен.

Женщину укладывают на кушетку (на подложенную индивидуальную пеленку). Окружность измеряется сантиметровой лентой на уровне пупка. Длина окружности индивидуальна и не может позволить судить о сроке беременности. После измерения лента дважды с интервалом обрабатывается 1% раствором хлорамина (лучше, если у каждой беременной будет своя индивидуальная сантиметровая лента). Перед и после манипуляции акушерка проводит гигиеническую обработку рук. Руки должны быть теплыми. Кушетку после каждой женщины обрабатывают хлорамином.

Измерение высоты стояния дна матки:

Обозначается как F (от лат. fundus - дно матки). Проводится начиная с 13-14 недель, так как до этого срока дно матки скрывается за лобком. Измерение проводится с той же целью, что и измерение окружности, но позволяет, кроме того, определить срок беременности. Подготовка женщины та же (см. выше). Начало сантиметровой ленты прикладывают к верхнему краю симфиза и придерживают левой рукой. Правой рукой протягивают сантиметровую ленту по передней линии живота до дна матки и прикладывают правой рукой к точке максимального стояния. Для каждого срока беременности характерно нахождение дна матки на определенном уровне по отношению к лобку, пупку и реберной дуге. При доношенной беременности, перемножив длину окружности и высоту стояния дна матки, получают величину предполагаемой массы плода (метод Жорданиа).

Приемы наружного акушерского исследования Леопольда-Левицкого:

Подготовка женщины и акушерки та же, что и при измерении окружности живота.

Первый прием:

Ладони обеих рук сводят вместе, и наружными ребрами контурируют дно матки, определяя уровень стояния дна (и таким образом срок беременности), а также форму матки. Перебирая пальцами в области дна, определяют крупную часть, находящуюся в дне. Можно применить прием баллотирования (периодически постукивают пальцами одной и другой руки в области дна, при этом ощущается перемещение крупной части, особенно головки).

Второй прием:

Располагают руки параллельно средней линии на боковых поверхностях матки. Сначала проводят сверху вниз расслабленной рукой, а потом руку округляют и перебирают пальцами, ощущая части плода, гладкие и выпуклые контуры. Этим приемом определяют положение, позицию и вид плода. Со стороны конечностей больше выпуклостей, и больше проявляется шевеление. Со стороны спинки матка более сердечной деятельности плода более гладкая. При этом приеме определяют также тонус матки, ее возбудимость.

Третий прием:

Широко расставленные 1-й и 3-й пальцы правой руки погружают как можно глубже в область нижнего сегмента (над лобком параллельно ему). Головка представляется более округлой и плотной. При подвижной головке она легко смещается, находится выше лонной дуги. При полном мочевом пузыре исследование болезненно и нерезультативно. Третьим приемом выявляют предлежащую часть и ее уровень стояния относительно малого таза. При первых трех приемах акушерка стоит или сидит справа от беременной лицом к ней.

Четвертым приемом:

Уточняют предлежащую часть и уровень ее стояния. При этом акушерка стоит, обращаясь лицом к ногам женщины. Ладони рук располагает в области нижнего сегмента, контурируя предлежащую часть, пытается соединить пальцы между головкой и лобком. Если руки сходятся, предлежащая часть находится над входом в малый таз и подвижна. Если руки расходятся, то головка опущена в полость малого таза.

Выслушивание сердцебиения плода:

Сердцебиение плода выслушивают при каждой явке беременной в женскую консультацию начиная со второй половины беременности, при помощи акушерского стетоскопа (который после осмотра обрабатывается хлорамином). Тоны выслушиваются лучше всего со стороны позиции плода. При головном предлежании - ниже пупка, при тазовом - выше пупка. Нормальный ритм сердцебиения при доношенной беременности ISO-ISO ударов в минуту. Сердцебиение плода можно выслушать или записать при помощи дополнительных методов исследования: УЗИ, КТГ, ЭКГ, ФКГ.

Наблюдение за беременной в женской консультации:

Беременная должна посещать женскую консультацию в среднем каждые 2 недели. Перед самыми родами рационально проводить осмотр и консультации каждую неделю. Строго предписана кратность и методы обследования. Если женщина не посещает ЖК, проводится патронаж. Такая система наблюдения называется диспансеризация. Подробный осмотр с обследованием всех систем и органов проводится только при взятии на учет.

В последующие визиты беременной осмотр проводится по следующей схеме:

Опрос жалоб.
Взвешивание (вычисление прибавки массы).
Измерение пульса и артериального давления.
Пальпация живота и матки.
Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки.
Проведение приемов наружного акушерского исследования.
Выслушивание сердцебиения плода.
Выявление отеков.
Выяснить характер выделений, мочеиспускания и дефекации.

Выполняют только те исследования, которые можно выполнить при данном сроке беременности, например, применение приемов Леопольда-Левицкого и выслушивание сердцебиения плода проводится со второй половины беременности.

Каждый раз уточняют срок беременности, выявляют проблемы, дают рекомендации, назначают обследования и следующую явку. Общий анализ мочи назначают каждые 2 недели. Осмотр наружных половых органов и осмотр на зеркалах вместе со взятием мазков проводится 3 раза за время беременности. Влагалищное исследование проводится только по особенным показаниям.

Во время беременности назначаются следующие лабораторные исследования:

Трижды (1 раз в каждом триместре):
мазки из цервикального канала и наружного отверстия уретры на выявление гонореи;
кровь из вены на выявление сифилиса (реакция Вассермана - RW);
кровь из пальца на клинический анализ (гемоглобин, лейкоцитоз, СОЭ и др.).

Дважды во время беременности проводится обследование:

кровь из вены на выявление ВИЧ-инфекции (форма 50);
кровь из вены на выявление гепатита В и С .

Однократно исследуется кровь на группу и резус-фактор. Рекомендуется исследовать кровь мужа. При разнице группы и резуса проводится исследование титра антител примерно 1 раз в месяц.

В 17 недель в целях выявления патологии плода берется анализ крови на альфа-фетопротеины.
Во второй половине беременности исследуется мазок из зева на носительство стафилококка, кал - на яйца глистов и кишечные инфекции. Рационально выявить скрытую инфекцию (токсоплазмоз, микоплазмоз, вирусные инфекции и др.).

При опасности невынашивания берется мазок на гормональную угрозу. При наличии эрозии шейки матки берется мазок на онкоцитологию. В течение беременности трижды проводится ультразвуковое обследование: в 17 недель, в 30 недель и в 37 недель. При ультразвуковом обследовании выявляют: размеры плода, правильность развития для данного срока, нет ли внутриутробных пороков развития (ВПР), пол плода, положение и предлежание плода, количество вод, локализацию и состояние плаценты, состояние матки как плодовместилища.

Перед ультразвуковым обследованием необходимо напомнить женщине, что нужно выпить перед исследованием около 500 мл жидкости, чтобы наполнить мочевой пузырь. При большом сроке этого не требуется. Во время исследования абдоминальным доступом смазывают брюшную стенку жировой эмульсией, при исследовании вагинальным датчиком на него надевают специальный футляр или презерватив.

Дважды во время беременности женщине необходимо проконсультироваться с терапевтом, окулистом, стоматологом и отоларингологом. Эти специалисты должны быть в женской консультации, по крайней мере терапевт. При необходимости женщина может проконсультироваться с юристом женской консультации.

Медицинская документация:

Все данные о беременной, результаты обследования заносятся в индивидуальную карту беременной (2 экземпляра), один экземпляр хранится в кабинете, а другой женщина всегда носит с собой.

В каждой обменной карте беременной женщины должны быть следующие страницы:

титульный лист (паспортные данные и адрес);
данные анамнеза;
данные общего осмотра;
данные акушерского наружного и внутреннего обследований;
план ведения беременной;
лист динамических наблюдений; - лист лабораторных обследований;
лист заключений специалистов.

Беременная женщина должна понимать целесообразность такого интенсивного обследования и наблюдения, на них она соглашается абсолютно добровольно. Следует подчеркнуть, что очень важно выявить инфекции до и во время беременности, чтобы вовремя их вылечить, и что инфицированные и необследованные женщины поступают в отделения для инфицированных и необследованных женщин. Необходимо объяснить, что своевременно выявленные минимальные отклонения позволяют применить профилактические меры и предотвратить осложнения беременности и родов. Это будет стимулом для женщины, заинтересованной в сохранении своего здоровья и здоровья ребенка.

Необходимо, чтобы женщина доверяла акушерке, не боялась ее, могла бы обсуждать с ней свои проблемы. Нужно использовать время общения, чтобы дать женщине советы по вопросам гигиены, обследования и подготовки к родам.

Время посещения женской консультации должно быть удобно для женщины. По месту работы или учебы обязаны давать возможность посещать женскую консультацию во время утреннего приема, в светлые часы, когда меньше проблем с транспортом. Если женщина пропустила прием, акушерка должна выяснить по телефону причину. В случае неотложной ситуации рекомендуется вызов скорой помощи. Если женщина не хочет или не может посетить консультацию, проводится патронаж.

Обязанности акушерки в женской консультации:

Поскольку беременные женщины посещают женскую консультацию в день запланированной явки, их посещение стараются назначить, чтобы они не контактировали с гинекологическими пациентками (более инфицированными).

Оснащение гинекологического кабинета:

Кушетка, два стола (для врача и для акушерки), стулья для персонала и для посетителей, гинекологическое кресло, лампа, ширма (или гинекологическая смотровая в соседнем помещении). Для обследования необходимы: тонометр, фонендоскоп, акушерский стетоскоп, тазомер, сантиметровая лента, манипуляционные столики для инструментов и медикаментов. Инструменты: влагалищные зеркала, корнцанги, пинцеты, ложечки Фолькмана для взятия мазков на гонококки Нейсера. Бикс для перевязочного материала, шпателей. Бикс с перчатками или одноразовые перчатки. Стерильные клеенки или одноразовые подкладные, дезинфицирующие растворы, емкости-накопители для инструментов, перчаток, клеенок и др. В кабинете должны быть раковина с водой, мыло и дезинфицирующие растворы для обработки рук, полотенца.

Шкафы для медицинской документации и историй болезни. Картотека индивидуальных карт беременных, которые раскладываются по алфавиту (отдельно откладывают карты не явившихся, госпитализированных, родивших). Журнал для регистрации беременных, предварительная запись. Бланки рецептов, направлений на анализы и консультации. Под стеклом должны быть календари, необходимая справочная информация: адреса и телефоны, часы работы кабинетов, учреждений, в которые направляются пациенты, анализы, прописи, норма для лабораторных исследований и др.

Акушерка приходит раньше врача, проветривает и подготавливает кабинет, инструменты, карты назначенных беременных, подклеивает анализы, подготавливает новые направления и информацию для врача и для беременной. Во время приема вместе с врачом (или вместо врача в случае физиологического течения беременности) ведет прием беременных, проводит обследование, дает рекомендации, проводит беседу, оформляет документацию, следит за обработкой инструментов, уборкой кабинета, проводит патронаж.

Патронаж:

Женщина пропускает посещение консультации по разным причинам: непонимание важности обследований, отсутствие контакта с врачом и акушеркой, обременительность процедуры посещения (очередь, отсутствие необходимых удобств во время ожидания). От акушерки зависит, чтобы таких поводов не возникало. Иногда у женщины есть жалобы и проблемы, но она не хочет сообщать об этом врачу и акушерке, так как боится госпитализации и лечения, избегает профилактической госпитализации для обследования или подготовки к родам. Могут быть семейные проблемы (уход за больными родственниками, не с кем оставить ребенка и др.).

Посещая женщину на дому, акушерка может оценить условия жизни, семейные проблемы, побеседовать с родственниками и убедить их способствовать тому, чтобы женщина посещала консультацию. На дому схема опроса и обследования точно та же, что и в женской консультации. Для этого необходимо взять с собой тонометр, акушерский стетоскоп, сантиметр, бланки направлений на обследования. В конце отчетного периода проводится анализ показателей работы: сколько беременных состояло на учете, исход беременности и родов, процент осложнений для матери и плода, правильность выдачи декретного отпуска и др.

Алгоритм наружного осмотра беременных.

Цель: оценка физиологического развития.

Оснащение:

· Гинекологическое кресло.

· Стерильные перчатки.

· Акушерско-гинекологический фантом.

· Фантом молочной железы.

· Ростомер.

· Медицинские весы.

1. Объясните беременной о необходимости данного осмотра.

2. Попросите беременную раздеться.

3. Последовательно произведите измерение и осмотр:

· массы тела

· телосложения

· наружные размеры таза

· цвета кожных покровов

· пигментации

· патологических изменений

· цвета слизистых оболочек

· развитие молочных желез и формы соска

· формы живота

· формы таза

· ромба Михаэлиса

· характер роста волос на лобке и других частях тела

4. Результаты зафиксируйте в медицинской документации.

4.2. Алгоритм наружного акушерского исследования (приемы Леополь­да-Левицкого)

Цель: наружное акушерское ис­следование беременной с помощью четырех акушер­ских приемов и зафиксировать в индивидуальной кар­те беременной.

Оснащение:

Кушетка;

Клеенка;

Индивидуальная карта беременной.

Методика выполнения:

1. Объясните беременной о необходимости данного исследо­вания.

2. Обработайте кушетку ветошью смоченной 1% раствором хлорамина.

3. Постелите чистую пеленку.

4. Попросите беременную раздеться.

5. Уложите беременную на спину с выпрямленными ногами.

6. Сядьте справа на кушетку лицом к беременной.

№ 1 № 2 № 3 № 4

7. Проведите первый прием и определите высоту дна матки и часть плода, которая находится в дне матки . Ладони обеих рук расположите на дне матки, концы пальцев направле­ны друг к другу, но не соприкасают-ся. Определите высоту стояние дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку и часть плода находящегося в дне матки.

8. С помощью второго приема определите положение, позицию и вид плода в полости матки. Кисти рук сдвиньте со дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностя-ми кистей произве­дите пальпацию боковых отделов матки. Определите распо­ложение спинки (гладкая, ровная, без выступов поверх­ность) и мелких частей (ручки и ножки) и сделайте заклю­чение.

9. Проведите третий прием и определите предлежащую часть плода ко входу в малый таз. Прием проведите одной пра­вой рукой, при этом большой палец максимально отведите от остальных четырех. Предлежащую часть захватите между большим и средним пальцами над плоскостью входа в ма­лый таз и определите, головка это или тазовый конец. Если головка - определяется симптом баллотирования.

10.Проведите четвертый прием, которым определяется харак­тер предлежащей части и её местоположение по отноше­нию к плоскостяммалого таза . Для выполнения данного приема акушерка поворачивается лицом к ногам беремен­ной. Кисти рук располагает по обеим сторонам нижнего от­дела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, пальпирует предлежащую часть, определяет характер пред­лежащей части и ее местонахождение.

Медицина и ветеринария

Методы исследования в акушерстве позволяют уже на ранних сроках беременности выявить патологические нарушения плода аномалии в развитии органов и систем плода и сразу же начать их лечение. Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности предполагаемый вес плода выявить...

Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области

Новокузнецкий филиал

Государственного бюджетного образовательного учреждения

среднего профессионального образования

«Кемеровский областной медицинский колледж»

Реферат

Современные методы обследования в акушерстве

Выполнила: Федорова С. Ю.

Студентка группы МС-121д

Проверил: Романова Л. В.,

преподаватель.

2015 г.

Введение 3

1. Методы исследования в акушерстве 4

2. Дополнительные методы обследования в акушерстве 10

3. Инвазивные методы диагностики 16

Заключение 18

Список используемых источников 19

Введение

Акушерство – это наука о рациональной помощи при нормальном и патологическом течении беременности, родов и послеродового периода. Важным разделом акушерства являются профилактические мероприятия и методы исследования.

Методы исследования в акушерстве позволяют уже на ранних сроках беременности выявить патологические нарушения плода, аномалии в развитии органов и систем плода и сразу же начать их лечение.

Цель работы: изучит методы исследования в акушерстве.

1. Методы исследования в акушерстве

Специальный анамнез:

1. Менструальная функция;
2. Секреторная функция;
3. Половая функция;
4. Возраст и здоровье мужа;
5. Детородная (генеративная) функция;
6. Перенесенные гинекологические заболевания: время возникновения, длительность заболевания, лечение и исход.

1.1 Исследование таза имеет значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса). Ромбом Михаэлиса называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов. При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная - 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного размера, в результате чего будет изменена форма ромба.

При наружном акушерском исследовании измерения производят сантиметровой лентой (окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Михаэлиса, окружность живота и высота дна матки над лоном) и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения размеров таза и его формы. Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см. Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемый вес плода, выявить нарушения жирового обмена, многоводие, многоплодие. По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером.

1.2 Внутренние (влагалищные) исследование . Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь.

Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца. При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза. В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см

1.3 Приемы Леопольда-Левицкого . Эти приемы позволяют определить положение, предлежание, позицию и вид плода – 4 приема.

1.4.Определение высоты стояния дна матки, окружности живота . Высоту стояния дна матки над лоном определяют сантиметровой лентой после опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки. В разные сроки беременности она в среднем соответствует:

4 нед. – размеры куриного яйца;

8 нед. – величине женского кулака;

12 нед. – 8 см. (величиной с головку новорожденного);

16 нед. – 12 см. (на середине расстояния между пупком о лоном);

20 нед. – 16 см. (ниже пупка);

24 нед. – 20 см. (на уровне пупка);

28 нед. – 24 см. (на 2 пальца выше пупка);

32 нед. – 28 см. (середина между пупком и мечевидным отростком);

36 нед. – 32 см. (у мечевидного отростка);

40 нед. – 32-34 см. (на середине между пупком и мечевидным отростком).

2. Дополнительные методы обследования в акушерстве

2.1 Кольпоцитология - это цитологическое (клеточное) исследование отделяемого влагалища.

Метод кольпоцитологического исследования позволяет своевременно диагностировать нару­шения репродуктивной системы женщины и провести оценку эффективности гормональной терапии.

Кольпоцитологическое исследование клеточного состава влагалищных мазков основано на циклических изменениях эпителия влагалища (влагалищные циклы). Они характеризуются степенью созревания эпителия, в результате чего в мазке определяются парабазальные (овальные с крупным ядром) и промежуточные клетки (веретенообразные с прозрачной цитоплазмой и везикулярным ядром, имеющим четкий хроматиновый рисунок). В самых верхних слоях эпителия образуются поверхностные клетки. Это крупные полигональные (многоугольные) клетки с безструктурным ядром. Они появляются при максимальном разрастании эпителия, которое наблюдается при повышенном содержании эстрогена в организме.

Подготовка к процедуре: Перед проведением кольпоцитологии необходим комплекс мероприятий, проводимых перед процедурой взятия мазка: прекратить прием антибиотиков и других лекарственных средств за неделю до процедуры; воздержаться от приема алкоголя и острой пищи, половых контактов за сутки до взятия мазка; последний акт мочеиспускания должен быть за час до процедуры и позже; женщина должна прекратить лечение вагинальными свечами и не спринцеваться за сутки до кольпоцитологии; забор материала желательно проводить на 5-7 день после окончания менструации.

2.2 Бимануальное исследование. Бимануальное исследование играет большую роль в оценке состояния внутренних половых органов (яичников, фаллопиевых труб и структур связочного аппарата матки) женщины. Процедура проводится двумя руками, как это понятно из названия (би (лат.) – две, манус (лат.) – рука). Осмотр поводится с соблюдением правил антисептики.

В процессе исследования пальцы одной находятся во влагалище, а другая рука – на передней брюшной стенке. При этом внутренние органы ощупываются между двумя активными руками. Пальцы внутренней руки перемещаются в латеральные своды. Наружная рука перемещается в ту же сторону над лобком. Проверяются матка, яичники, их размеры, подвижность и чувствительность.

В норме матка на ощупь грушевидной формы, гладкая, подвижная, безболезненная. В норме маточные трубы и яичники не определяются.

2.3 Исследование при помощи зеркал. Исследование производят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или кушетке, женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены, под крестец подкладывают валик

2.4 Кардиотокография плода (КТГ) – наиболее безопасный и эффективный метод исследования внутриутробного состояния плода с 32 недели.

Кардиотокография (КТГ) – это метод функциональной оценки состояния плода во время беременности и в родах на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода.

КТГ в настоящее время является неотъемлемой частью комплексной оценки состояния плода наряду с УЗ исследованием и допплерометрией.

При выполнении КТГ одновременно с записью сердечной деятельности плода регистрируют сократительную активность матки специальным датчиком, который фиксируют на передней стенке беременной женщины в области дна матки

Кардиотокографическое исследование проводится в положении беременной на спине, на левом боку или сидя в удобном положении.

Использовать КТГ можно не раньше, чем с 32 недель беременности. К этому времени формируется взаимосвязь между сердечной деятельностью и двигательной активностью плода, что отражает функциональные возможности нескольких его систем (центральной нервной, мышечной и сердечно-сосудистой). К 32-й неделе беременности происходит также становление цикла активность-покой плода. При этом средняя продолжительность активного состояния составляет 50-60 минут, а спокойного 20-30 минут. Более раннее использование КТГ не обеспечивается получением большого количества ложных результатов.

Метод КТГ не имеет противопоказаний и является абсолютно безвредным. Исходя из этого во время беременности позволяет проводить мониторирование состояния плода на протяжении длительного времени, а при необходимости это можно делать и ежедневно, что значительно повышает диагностическую ценность метода, особенно в сочетании с данными других методов диагностики.

2.5 Допплерография. В последние годы допплерография, наряду с кардиотокографией (КТГ), стала одним из ведущих методов исследования в акушерстве, так как позволяет оценить функциональное состояне плода. В медицине эффект Допплера в основном применяют для определения скорости движения крови. При этом отражающей поверхностью служат клетки крови, в первую очередь эритроциты. Пристеночные слои крови в сосудах движутся со значительно меньшей скоростью, чем центральные. Разброс скоростей кровотока в сосуде называют скоростным профилем. Таким образом, кровоток в сосуде представлен определённым спектром скоростей, который отражается на допплерограмме соответствующим спектром частот, меняющимся в течение сердечного цикла.

2.6 Электрокардиография плода - метод регистрации сердечной деятельности плода. ЭКГ может быть зарегистрирована, начиная с 14-15 нед. беременности.

2.7 Фонокардиография – методика анализа сердечной деятельности с помощью регистрации звуковых волн, возникающих в результате сердечных сокращений и дилатаций. Методика представляет собой объективное, углубленное и детальное выслушивание сердца. Применяется преимущественно в акушерской практике, поскольку аускультация сердца плода нередко не позволяет выявить нарушения в сердечном ритме и характеристике тонов. Фонокардиография помогает выявить признаки гипоксии плода, нарушения сердечного ритма плода, клапанные пороки сердца, обвитие пуповиной.

Анализирует следующие показатели:

1. Ритм сердечных сокращений;
2. Частоту сердечных сокращений и ее колебания;
3. Громкость и звучность тонов;
4. Характеристику и звучность тонов;
5. Основные фазы сердечной деятельности – систолу и диастолу;
6. Появление дополнительных звуковых феноменов.

2.8 Ультразвуковое исследование. Внедрение в клиническую акушерскую практику ультразвукового метода исследования позволило визуализировать не только плод, плаценту, пуповину и околоплодовые воды, но и различные органы плода и их структурные элементы. Эхография позволяет уже в 4 нед. беременности получить изображение плодного яйца, определить его структуру и локализацию. Ультразвуковая фетометрия позволяет объективно оценить плода в течении всей беременности, диагностировать на ранних стадиях задержку его роста. При УЗИ можно установить локализацию и некоторые особенности плаценты. УЗИ позволяет также в достаточно ранние сроки беременности диагностировать врожденные пороки развития различных органов и систем плода и своевременно решать вопрос о прерывании беременности.

3. Инвазивные методы диагностики

3.1 Амниоскопия – визуальный метод исследования околоплодных вод путем осмотра нижнего полюса плодного пузыря с помощью амниоскопа.

Показания:

1. Хроническая гипоксия плода
2. Перенашивание беременности

Противопоказания:

1. Кольпит
2. Цервицит
3. Предлежание плаценты
4. Тазовое предлежание плода

3.2 Хорионбиопсия – инвазивная процедура, заключающаяся в получении ворсин хориона для последующего исследования в целях диагностики врожденных заболеваний плода.

3.3 Амниоцентез – инвазивная процедура, заключающаяся в пункции амниотической оболочки с целью получения околоплодовых вод для исследования или введения в амниотическую полость лекарственных средств.

3.4 Кордоцентез – пункция сосудов пуповины с целью получения фетальной крови для лабораторного исследования. Является методом получения плодного материала.

Заключение

Современные успехи клинической диагностики во многом определяются совершенствованием методов исследования. Значительный скачек в этом вопросе был достигнут благодаря разработке и внедрению в практику принципиально новых способов получения медицинского изображения. Благодаря современным методам исследования можно выявить

патологические нарушения плода, аномалии в развитии органов и систем плода и др. нарушения и сразу же начать их лечение.

Список используемых источников

1. Г. К. Степанковская, О. Т. Михайленко, Л. В. Тимошенко и др. автоты. «Справочник по акушерству и гинекологии», часть I акушерства, страница 50.
2. М. В. Дзигуа, А. А. Скебушевская «Акушерство», глава 3 физиологическое акушерство, страница 45.
3. И. К. Славянова «Сестринское дело в акушерстве и гинекологии»

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать
37053.		Осторожно мошенники. Классный час	65.71 KB
	Речи таких продавцов фальсификаторов могут начинаться словами Мы проводим уникальную акцию с раздачей призов Вы можете приобрести супер предметы нетупящиеся ножи эксклюзивные вина. Слова пустышки Жаргонизмы Канцеляризмы Сквернословие Задания Найти слово которое используется в составе приведенных фразеологизмов. Прочтите слова правильно расставляя ударение Выберите правильный вариант. Слова пустышки Слайд 2 Это лишние слова словосочетания предложения словапустышки.
37054.		НАРКОТИКИ. Классный час	73.5 KB
	Как повашему что такое наркотики Ответы 5 мин. В течение 10 минут каждый ряд должен нарисовать плакат на тему Мы против наркотиков. За 10 минут каждый ряд должен придумать 10 убедительных отказов человеку предлагающему вам наркотик. Как вы думаете можно ли избавиться от наркотической зависимости Каким образом Ответы 5 мин.
37056.		Конверт откровения. Классный час	58.5 KB
	Бывает ли любовь с первого взгляда Сколько раз в жизни может любить человек Может ли быть любовь длиною в жизнь Следует ли прислушиваться к мнению других например родителей когда любишь Что делает людей родными Что делать если в равной степени любишь двоих и не в силах сделать выбор в чьюлибо пользу Всегда ли следует говорить любимому человеку правду Стоит ли обсуждать с любимым человеком то что не нравится в ваших с ним отношениях Почему многие считают что романы между учителем и ученицей или...
37057.		КЛАССНЫЙ ЧАС, посвященный Дню Победы	63.5 KB
	Ветеранам мы дарим гвоздики Вспоминаем отважных бойцов Не забудем мы подвиг великий Наших дедов и наших отцов Дымова: 9 мая в 67 раз наша страна праздновала День Победы в ВОВ. Карева Какими путями прошли вы солдаты Какие преграды сумели сломить Стираются лица стираются даты Военных дорог никогда не...
37058.		Классный час Поговорим о дружбе	20.66 KB
	Ход классного часа: Ребята послушайте стихотворение: Дружба главное чудо всегдаСто открытий для всех настоящееИ любая беда не бедаЕсли рядом друзья настоящие. Дружба крепка не лестью а правдой и честью. Дружба как стекло: разобьешь не сложишь.
37060.		Интернет и зависимость от него	28.47 KB
	Информацию черпают И чего здесь только нет Как же сеть ту называют Ну конечно Интернет Поднимите руки кто хотя бы один раз играл в Онлайн игры Говорите ли вы с друзьями об играх кодах уровнях и т. Примерно такие вопросы задают психологи когда хотят убедиться страдает ли человек Интернет зависимостью. Я задала эти вопросы не случайно и хочу чтобы вы посмотрели на себя со стороны оценили свое отношение к компьютеру и Интернету.
37061.		Минута славы	51 KB
	Ведущий 1 Здравствуйте ребята Сегодня мы рады приветствовать вас на прекрасном мероприятии которое приготовили ваши талантливые одноклассники. Ведущий 2 Вам кажется что вы знаете все о своих одноклассниках Ведущий 3 Вы ошибаетесь Имя фамилия и оценки в классном журнале это еще не все. Ведущий1 Сегодня мы предоставим каждому свою минуту славы И вы увидите что они этой славы достойны. Ведущий 2 Итак сегодня мы проведем игру Минута славы.

Для диагностики беременности необходимо разрешить целый ряд вопросов. Основным моментом является установление самого факта существования беременности. Далее выясняются срок беременности, время предоставления дородового отпуска и предположительный срок родов.

Общие методы исследования беременных

Немаловажным моментом является выяснение характера течения беременности, имеются или нет осложнения, требующие оказания врачебной помощи. Выясняют состояние здоровья женщины и своевременно диагностируют возможные заболевания (существовавшие до беременности и возникшие при ней), течение которых в связи с беременностью нередко ухудшается.

Очень важной задачей исследования беременных является определение состояния плода и нормальности его развития, что стало намного доступнее при наличии современных методов исследования.

Все эти моменты имеют прямое отношение к подбору тактики ведения родов и дальнейшему пролонгированию беременности, а также позволяют прогнозировать исход как для матери, так и для плода. Основным моментом, определяющим окончательный диагноз и тактику врача, является суммация всех полученных сведений и данных объективного исследования женщины.

Общепринятыми можно назвать следующие методы исследования беременных

• опрос,
• осмотр,
• исследование внутренних органов методом перкуссии, аускультации, пальпации и др.

Осмотр как метод исследования у беременных

Первым моментом, когда проводится обследование беременной является осмотр беременной. Осмотр позволяет оценить важные данные для установления диагноза. При осмотре обращают на себя внимание рост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, величина и форма живота.

Рост измеряется как можно точнее. При низком росте (150 см и ниже) у женщин достаточно часто встречаются признаки инфантилизма (сужение таза, недоразвитость матки и т. д.). В свою очередь у женщин высокого роста могут быть свои особенности – широкий или мужского типа таз.

Придают значение при исследовании беременных также наличию деформации позвоночника и нижних конечностей, анкилозам суставов и другим изменениям костной системы, которые могут быть причинами изменения формы таза и его сужения. Нередко изменения в костях являются следствием перенесенных заболеваний (рахита, полиомиелита, туберкулеза), которые также пагубно сказываются и на других органах и системах организма.

Признаки инфантилизма нередко при обследовании беременной видимы невооруженным глазом

недоразвитие молочных желез,

недостаточное развитие волос в области наружных половых органов,

недостаточная половая дифференцировка (широкие плечи, узкий таз, рост волос по мужскому типу).

Обращает на себя внимание выраженная истощенность или упитанность (ожирение), что является признаком нарушения обмена веществ, эндокринных и других заболеваний.

К такого рода нарушениям приводит нерациональное и неправильное питание. Осложнения беременности и родов у таких женщин возникают чаще, чем обычно.

Вид кожных покровов может свидетельствовать о наличии беременности. Это связано с появлением пигментации лица, белой линии, сосков и околососковых кружков, наличием рубцов беременности (стрии). Следует отметить, что опасение вызывают беременные женщины с бледными кожными покровами и видимыми слизистыми, синюшными губами, желтушностью склер и кожи, отеками, так как все это может быть проявлением тяжелых заболеваний.

Осмотр живота при исследовании беременных

Основным моментом осмотра беременной женщины является осмотр живота, который нередко позволяет выяснить отклонения от нормального течения беременности. При физиологически нормальном течении беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму. Если имеет место многоводие, он шарообразный, а интенсивность его увеличения не соответствует сроку беременности. Поперечное положение плода дает изменение формы живота – он принимает форму поперечного овала. Плюс ко всему форма живота может изменяться и при узком тазе.

При исследовании беременных также обращают внимание на размеры крестцового ромба (ромб Михаэлиса), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза, наличии или отсутствии его сужения.

Обследование внутренних органов у беременных

Следующим моментом исследования можно назвать обследование внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, легких, почек и других) при помощи аускультации, перкуссии, пальпации и т. д. Данное исследование необходимо проводить беременной женщине для своевременного выявления заболеваний, при которых беременность противопоказана.

Общепринятыми при обследовании беременной являются

• измерение артериального давления на обеих руках (при развитии гестоза второй половины беременности артериальное давление может быть не только повышенным, но и разным на правой и левой руках),
• подсчет пульса,
• исследование мочи и крови (СОЭ),
• определение группы крови, резуса,
• а также серологические и другие исследования латентных инфекций (таких как сифилис, токсоплазмоз и др.).

Чаще и тщательнее производят исследование крови и мочи, измерение артериального давления, взвешивание у женщин во второй половине беременности.

При наличии заболеваний внутренних органов, требующих более точной диагностики, могут применяться рентгенологические, электрофизиологические, ультразвуковые и другие инструментальные исследования органов.

Cпециальные и лабораторные методы исследования у беременных

Специальные методы исследования беременных:

• внутреннее (влагалищное) и наружно-внутреннее исследование;
• исследование при помощи зеркал;
• пальпация плода;
• определение размеров и формы таза;
• исследование сердечной деятельности плода (определяют состояние плода), измерение размеров плода.

Лабораторные и инструментальные методы исследования для выявления возможных заболеваний, осложнений беременности и нарушений развития плода:

• гематологические,
• иммунологические (серологические и др.),
• бактериологические,
• гистологические,
• цитологические,
• эндокринологические,
• математические,
• ультразвуковые.

При наличии показаний возможно проведение рентгеноскопии и рентгенографии, амниоскопии и других инструментальных методов исследования.

Объективное обследование проводят врач-акушер, терапевт, стоматолог, отоларинголог, окулист, при необходимости - эндокринолог, уролог, хирург, кардиолог. Производится антропометрия.

При выявлении у беременной экстрагенитальных заболеваний акушер совместно с терапевтом должны решить вопрос о возможности вынашивания беременности и в случае необходимости произвести дополнительные исследования или направить беременную в стационар.

Важно, что первичный осмотр беременной терапевтом без ознакомления с выпиской из амбулаторной карты недопустим. Он возможен только в тех случаях, если женщина не проживала раньше в этом городе и не имеет амбулаторной карты по прежнему месту жительства.

Акушер-гинеколог контролирует выполнение рекомендаций специалистов при каждом визите беременной в женскую консультацию. При наличии выраженной миопии, особенно осложненной, необходимо получить конкретное заключение окулиста о необходимости укорочения или исключения потуг либо оперативного родоразрешения.

Оптимальным вариантом является рассмотрение подобных ситуаций специалистами на базе территориальных центров. Комиссия из нескольких врачей (акушеров-гинекологов, терапевтов, кардиологов, окулистов, специалистов ультразвуковой диагностики и др.) на основании всестороннего исследования делает заключение о наилучшем методе родоразрешения.

При наличии показаний проводится медико-генетическое консультирование.

Стоматолог должен не только произвести осмотр, но и немедленно назначить санацию полости рта. Повторные осмотры терапевт проводит в сроки 32 и 37-38 недель беременности, а стоматолог - в 24 и 33-34 недели беременности. Как показано в последние годы, ухудшение состояния зубов и слизистой полости рта у беременных прогрессирует во время беременности, и часто возникает необходимость в дополнительной санации.

Объективное исследование

Осмотр включает оценку телосложения беременной, степени развития подкожной основы, определение наличия видимых отеков, состояния кожных покровов и слизистых оболочек, молочных желез.

В течение беременности следует измерять рост и массу тела женщины. Определение росто-весовых показателей является необходимым условием для диагностики ожирения, контроля за увеличением массы тела беременной. Очевидно, что чем раньше женщина посетит консультацию, тем более достоверные данные получит врач.

Аналогичная закономерность относится и к измерению артериального давления. При установлении повышенного давления в ранние сроки беременности необходимо обследование для исключения или подтверждения гипертонической болезни. В поздние сроки беременности дифференциальная диагностика гипертонической болезни и гестоза усложняется. Обязательно следует установить значение артериального давления до беременности, поскольку диагностика артериальной гипертензии во время беременности основана на сравнении данных с исходными (до беременности или в ее начале). Так, повышение систолического АД на 30 мм рт. ст. и более по сравнению с исходными показателями и повышение диастолического АД на 15 мм рт. ст. указывают на артериальную гипертензию. Особенно важно это учитывать у женщин с гипотонией до беременности, когда абсолютные цифры артериального давления при гестозе невысоки.

Наружное и внутреннее акушерское исследование включает измерение таза, определение состояния половых органов, а 20-недель-ного срока беременности - измерение, пальпацию живота и аускультацию тонов сердца плода.

Для косвенной оценки внутренних размеров малого таза при первом посещении определяют основные наружные размеры таза беременной: distantia spinarum (25-26 см), distantia cristarum (28- 29 см), distantia trochanterica (30-31 см), conjugata externa (20- 21 см; измерение производят в положении женщины на боку).

Также производят измерение ромба Михаэлиса. Вертикальный размер ромба (11 см) соответствует величине истинной конъюгаты. Поперечный размер (10 см) делит ромб на два одинаковых треугольника. Если таз плоский, длинник ромба укорачивается, а поперечник увеличивается. В случае равномерно суженного таза длинник ромба увеличивается, а его верхний и нижний углы заостряются.

Наиболее важно уже при первом осмотре определить conjugata vera (истинную конъюгату), то есть прямой размер входа в малый таз (в норме 11-12 см). Достоверные данные может дать ультразвуковое измерение, однако в связи с недостаточной распространенностью этого метода в настоящее время по-прежнему пользуются косвенным определением истинной конъюгаты:

• а) из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты;
• б) по вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюгаты);
• в) по размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), который равнозначен истинной конъюгате;
• г) по значению диагональной конъюгаты - расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (12,5-13 см). Определяется при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза мыс недостижим. В случае достижения мыса из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см и получают размер истинной конъюгаты.

Ряд авторов на основании сопоставления данных измерений индекса Соловьева (окружность кисти в области лучезапястного сустава) и истинной конъюгаты предлагают вычитать из величины диагональной конъюгаты Vw окружности кисти. Например, при диагональной конъюгате 11 см и окружности лучезапястного сустава 16 см надо вычесть 1,6 - размер истинной конъюгаты составит 9,4 см (первая степень сужения таза), при окружности кисти 21 см вычитают 2,1, в этом случае размер истинной конъюгаты равен 8,9 см (вторая степень сужения таза).

При отклонении одного или нескольких размеров от указанных значений необходимо произвести дополнительные измерения таза:

1) боковая конъюгата - расстояние между передней и задней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14-15 см и больше), если боковая конъюгата составляет 12,5 см и меньше, родоразрешение невозможно;

2) косые размеры малого таза:

• а) от середины верхнего края лобкового симфиза до задней верхней ости обеих сторон (17,5 см);
• б) от передней верхней ости одной стороны до задней верхней ости другой стороны (21 см);
• в) от остистого отростка V поясничного позвонка до передне-верхней ости каждой подвздошной кости (18 см); измеренные расстояния сравниваются попарно.

Разница между размерами каждой пары больше 1,5 см свидетельствует о косом сужении таза, что может отразиться на течении родов.

Также необходимо определить угол наклонения таза - угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта (измеряется тазоугломером в положении женщины стоя); обычно он равен 45- 55 °; отклонение его величины в ту или иную сторону может неблагоприятно сказаться на течении родов.

Информативно измерение размеров выхода таза:

• а) прямой (9 см) - между вершиной копчика и нижним краем лобкового симфиза. Из полученной цифры следует вычесть 2 см (толщина костей и мягких тканей);
• б) поперечный (11 см) измеряется тазомером с перекрещивающимися ветвями или жесткой линейкой между внутренними поверхностями седалищных бугров. К полученной цифре прибавляют 2 см (толщина мягких тканей).

При первом влагалищном исследовании, помимо определения величины матки, необходимо установить наличие экзостозов в малом тазу, состояние тканей, наличие аномалий развития половых органов. Кроме того, измеряют высоту лона (в норме 4 см), так как при наличии высокого лобкового симфиза и его наклонном положении к плоскости входа емкость таза уменьшается.

Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной ее наружная пальпация (13-15 недель), можно определить тонус матки, величину плода, количество околоплодных вод, предлежащую часть, а затем, по мере прогрессирования беременности, и членорасположение плода, его положение, позицию и вид. Пальпацию проводят, используя 4 классических акушерских приема (по Леопольду).

Аускультацию тонов сердца плода проводят с 20 недель беременности. Следует указать, что даже четкое определение ритмичных шумов до 19-20 недель беременности не свидетельствует о наличии сердечных тонов, поэтому фиксировать в карте наблюдения сердцебиение плода до указанного срока нецелесообразно. Тоны сердца плода прослушиваются акушерским стетоскопом в виде ритмичных двойных ударов с постоянной частотой 130-140 в минуту.

М. С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода:

1. При затылочном предлежании - вблизи головки, ниже пупка, на той стороне, куда обращена спинка. При задних видах - сбоку живота, по передней подмышечной линии.
2. При лицевом предлежании - ниже пупка, с той стороны, где находится грудка (при первой позиции - справа, при второй- слева).
3. При поперечном положении - около пупка, ближе к головке.
4. При предлежании тазовым концом - выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка.

В последние годы широко применяют аппарат "Малыш", который позволяет уточнить аускультативные данные в сложных случаях.

Определение срока беременности и предполагаемой даты родов является чрезвычайно важным фактором, обеспечивающим своевременность диагностических, профилактических и лечебных мероприятий в зависимости от принадлежности женщин к определенным группам риска.

Пoд peд. В. Радзинского

"Объективное обследование беременных" и другие статьи из раздела