Тазовое предлежание плода на 23 недели. Способы, позволяющие изменить тазовое предлежание на головное. Классификация тазового предлежания плода

Тазовое предлежание, что это такое за явление, чем опасно для естественных родов, и какие проблемы в связи с этим могут возникнуть у женщины и ребенка? Пожалуй, начать эту статью нужно с напоминания о том, что в большинстве случаев, и это абсолютная норма, ребенок располагается в матке вниз головой. Такое положение стойко занимает ребенок после 30 недели беременности, до этого срока малыш часто меняет положение, так как пока относительно небольшой и пространства в матке достаточно. Проблемой же может стать тазовое предлежание плода позднее 30-32 недели, так как на этом сроке плод довольно большой и гораздо меньше шансов, что он развернется «как нужно», то есть вниз головкой. Ведь ребенок в тазовом предлежании оказался не случайно, так ему удобнее. Но есть способы «заставить» малыша опуститься головой вниз - это специальные упражнения. Их мы опишем ниже. Но а сначала выясним каковы причины расположения ребенка головкой вверх в матке.

Тазовое предлежание причины имеет самые разные. Риск такой особенности возрастает у женщин, многократно рожавших, из-за растяжения стенок матки и снижения их тонуса; при многоводии из-за слишком большого пространства для движений ребенка; при миомах матки, узком тазе, короткой пуповине и т. д. К сожалению, когда наступила беременность тазовое предлежание вряд ли можно не допустить с помощью каких-то профилактических мер. Разве что может помочь бандаж для беременных, который рекомендуют носить с 16 недели беременности.

Исправляем положение

Что же делать, если ребенок находится в неправильном положении? Если срок более 30 недель, необходимо выполнять специальные упражнения при тазовом предлежании - их всего три основных.

Нужно лечь на спину, согнуть ноги в коленях и приподнять таз (можно просто положить на подушку) примерно на 30-40 см. Важно, чтобы от плеч до колен вырисовывалась прямая линия. Нередко одного этого упражнения, выполненного однократно, бывает достаточно для переворота ребенка.

Другая, более активная вариация этого же упражнения. Подушка не нужна. Исходное положение то же, но таз лежит на полу. На вдохе его необходимо приподнять, при этом опираясь на плечи и стопы. На выдохе таз опускается.

Третье упражнение очень спокойное, его можно выполнять при просмотре телевизора или перед сном. Нужно полежать на одном боку 10 минут, затем через спину перекатиться на другой бок, полежать на нем 10 минут. Повторять на протяжении 30-40 минут.

Родоразрешение

Когда положение плода продольное предлежание тазовое возможно родоразрешение естественным путем. Но ведение родов при этом имеет свои особенности, поэтому довериться нужно только очень опытному врачу акушеру-гинекологу.

Роды при тазовом предлежании нередко начинаются с отхождения околоплодных вод, а не схваток. Продолжительность же схваток может быть большой. Очень важно правильно провести второй период родов, то есть правильно принять ребенка. Когда малыш рождается головкой - все проще, она сразу расширяет родовые пути. Когда же малыш идет ягодицами или ножками, родиться головке сложнее. И распространенным опасным осложнением этого являются родовые травмы, а также сдавливание пуповины, что приводит к острой гипоксии, а если врач будет медлить, то и к гибели ребенка.

Тазовое предлежание наблюдается у 6% беременных женщин. При нормальном протекании беременности малыш встаёт на правильное место к 21 недели вынашивания. Но из-за наличия ряда негативных факторов может оставаться в неизменном состоянии до 3 триместра.

Аномальное положение плода неопасно до 22 недели вынашивания. В этот период есть вероятность, что детское место ещё несколько раз перевернётся в утробе, но если патология наблюдается на поздних сроках, это опасно как для ребёнка, так и для матери.

Что означает тазовое предлежание плода

Тазовым предлежанием называется положение эмбриона в нижней части матки, возле маточной трубы. Во время вынашивания ребенок должен находиться головкой вниз, но в некоторых ситуациях способен изменить позу, и внизу оказываются ягодицы или ноги. Такое патологическое состояние чаще всего выявляют на 25 недели развития эмбриона. При тазовом предлежании доношенного плода худший прогноз - это гибель или сильное травмирование младенца при появление на свет.

Неправильное расположение малыша в утробе может быть из-за заболеваний матки, малого количества околоплодных вод или слабой плаценты. Понять развитие патологии можно по характеру шевеления малыша.Чаще всего такое отклонение служит причиной преждевременных или с помощью кесарева сечения родов. Заболевание поддаётся лечению, а это значит, что есть шанс оставить малыша целым и невредимым.

Возможные причины появления проблемы

Почему же возникает такая аномалия?

Врачи выделяют следующие причины неправильного положения младенца:

1. Из-за многоводья подвижность эмбриона усиливается, поэтому есть вероятность, что она может принять косое положение.
2. При многоводье малыш не может полноценно двигаться и при смене позы малая вероятность того, что он вновь встанет на правильное место.
3. Когда женщина вынашивает близнецов, места в утробе становится меньше. Малышам становится тесно и один из них может искать более удобное позицию и поэтому разворачивается головкой вверх.
4. Узкий таз будущей мамы.
5. Аномальное положение плаценты (по передней стенке).
6. Слишком большой размер малыша.
7. Миома матки.
8. Патологическое состояние яичников.

Если у женщины нет заболеваний матки, плацента здорова и эмбрион развивается нормально, то есть шанс избежать многоводья или маловодья в утробе. Уменьшение жидкости наблюдается вследствие предыдущих абортов, заболеваний половых органов, многократных оплодотворений и при проблемах, возникших на предыдущей беременности. Кроме того, есть специальная корригирующая гимнастика, которая способна помочь малышу встать в правильную позу.

Диагностические мероприятия

Для выявления патологии применяют два вида диагностики: наружное акушерство и исследование влагалища. При наружном осмотре доктор определяет по шевелениям позу ребёнка, мягкую и малоподвижную часть плаценты. Кроме того, таким способом выявляется повышенное стояние дна матки, которое может не соответствовать триместру вынашивания. Врач определяет подвижность младенца и выслушивает сердцебиение при помощи прослушивания ребёнка в районе пупка через стетоскоп.

Влагалищное обследование пациентки помогает выявить мягкую и объёмную часть при ягодичном виде аномалии. Таким способом определяет, где расположен крестец, копчик и паховый сгиб у младенца. Если у девушки смешанное или ножное предлежание, то доктор выявит шевеление стопы ребёнка.

Кроме того, поставить точный диагноз неправильного положения малыша поможет УЗИ. Оно покажет расположение плода и поможет определить вид патологии. В период исследования врач также определяет позу головки, так как при неправильном предлежании могут возникнуть осложнения при рождении (у младенца может быть повреждён мозжечок или шейный отдел).

Как протекает беременность

Головное и тазовое поперечное предлежание при лёгкой степени развития не мешает ведению беременности, она протекает нормально без осложнений. Девушка не испытывает ощущения дискомфорта, боли или тяжести ни на 10-19 неделях, ни на более поздних сроках. На 33 неделе женщине назначают специальный комплекс упражнений, которые помогут сменить положение плода и облегчить роды.

Чаще всего прописывают следующее упражнение:

1. Нужно принять лежачую позу на кровати.
2. Поворачиваться поочерёдно на правый и левый бок с интервалом в 15 минут.
3. Повторять упражнение по 4–5 раз в каждую сторону.

Зарядка при патологическом состоянии делается 3–4 раза в сутки. При систематическом выполнении упражнения плод поворачивает головку книзу в течение 7–9 дней, если нет каких-либо осложнений. Цель гимнастики — усилить возбудимость стенок матки. А также женщине рекомендовано спать на боку. Если же к концу вынашивания не видно изменений, то девушку госпитализируют за 1,5–2 недели до рождения малыша. Это обязательная процедура для всех беременных, у которых УЗИ показало заболевание. Беременную кладут на сохранение и для того, чтобы выявить, каким именно способом малыш появится на свет (естественным путём или при помощи кесарева).

Как проходят роды при тазовом предлежании

Как именно будет проходить рождение малыша, решает лечащий врач.

Будет ли назначено кесарево, зависит от следующих факторов:

1. Возраст девушки (после 35 лет естественные роды могут спровоцировать ряд осложнений).
2. Размер таза.
3. Течение беременности и её сроки.
4. Масса тела ребёнка и плод (если девочка, то, скорее всего, будет кесарево, мальчик естественные роды).
5. Диаметр влагалища.

Чаще всего проблемы с родами возникают из-за незрелости влагалища, позднего отхода вод, патологий влагалища, миомы и сложного периода вынашивания.

Если младенец появляется на свет естественным путём, то перед схватками для снятия напряжения и минимизации спазмов мышц женщине вводят обезболивающее. Его водят тогда, когда шейка матки раскроется на 40–50 мм.

Из-за аномального развития заболевания при естественных родах могут возникнуть следующие осложнения:

• позднее отхождение вод;
• выпадение петли пуповины и частиц плаценты;
• развитие аномалий матки;
• роды затягиваются;
• появление острой гипоксии;
• преждевременная отслойка детского места от стенок матки.

Такие осложнения опасны для плода и матери, поэтому роды проходит под наблюдением акушеров. После того как воды отошли, врачи исследуют влагалище, чтобы выяснить сможет ли роженица родить ребёнка сама. Если произошло выпадение петель, то делают кесарево сечение.

Чаще всего роды при таком диагнозе протекают нормально, но есть большой риск образования осложнений и проблем. Поэтому девушке в положении важно выполнять профилактические мероприятия, чтобы облегчить роды.

Можно ли устранить патологическое положение плода

Если заболевание развилось на ранних стадиях или протекает в лёгкой степени, есть шанс устранить проблему. На помощь придёт профилактическая гимнастика и медикаментозное лечение.

К основным мероприятиям, которые способны устранить недуг относят:

1. На втором триместре вынашивания прописываются спазмолитические лекарственные средства. Принимаются они по половине допустимой дозы 3–4 раза в неделю.
2. Контролируется состояние мышц матки. Могут назначаться препараты для снятия нервного возбуждения.
3. Гимнастические упражнения. Комплекс движений поможет сменить неправильное размещение эмбриона. Все занятия проходят в сидячем или лежачем виде в течение 15–20 минут. Выполнять их нужно за полчаса до приёма пищи. Все действия выполняются с соблюдением рекомендаций доктора.
4. Бандаж. Пояс поможет поддерживать живот и снимет напряжение со спины, мышцы будут более расслабленные, что поможет активнее шевелиться эмбриону.
5. Иногда применяется внешний перевод ребёнка на головку. Но такой метод лечения довольно опасный, так как может навредить плоду и вызвать осложнения (гипоксию, травмирование малыша, преждевременные роды).

Реальная история в этом видео:

Чем помогут врачи

При постановке диагноза «косое тазовое предлежание», доктора могут оказать женщине несколько видов помощи.

Коррекция патологического состояния до рождения ребёнка

Выявление патологии не всегда носит негативный характер. Бывают случаи, когда есть шанс исправить ситуацию. Если заболевание было выявлено на 32–34 недели вынашивания, то врачи назначают специальный курс гимнастических упражнений для беременной. Упражнения можно выполнять в домашних условиях, но в период терапии нужно систематически посещать гинеколога, чтобы минимизировать риски развития заболевания.

Этот метод лечения противопоказан, если у женщины:

• узкий таз;
• есть вероятность возникновения преждевременных родов;
• были выкидыши или обороты на предыдущей беременности;
• много/мало околоплодных вод;
• заболевания матки;
• в утробе 2 или 3 плода;
• гестоз;
• заболевания, запрещающие ЛФК.

Несмотря на то что метод имеет много противопоказаний, он очень эффективен и на ранних сроках вынашивания помогает перевернуться малышу. Но самолечением в этом случае заниматься нельзя, это грозит ещё большим ухудшением положения. Все мероприятия должны проходить под присмотром специалиста.

Акушерский поворот

Если отклонение было выявлено на 6–7 месяце беременности, то можно сделать акушерский поворот. Врач осуществляет определённые механические манипуляции, которые помогают плоду повернуться головой вниз. Такое действие может совершать только квалифицированный специалист в медицинском учреждении под контролем ультразвукового аппарата. Он помогает контролировать состояние ребёнка и прослеживать его переворот.

Перед тем как делать процедуру девушка должна пройти определённую подготовку. Нельзя есть на ночь перед процедурой, так как она делается только на пустой желудок. Кроме того, опорожняется мочевой пузырь, и вводятся внутримышечно лекарства расслабляющие мышцы. Это понизит риск возникновения спазмов и сделает процедуру менее болезненной. Акушерский поворот допускает лишь при некоторых видах заболевания и на ранних этапах беременности. Если же плод не встал на место к концу беременности, то назначается кесарево.

Кесарево сечение при тазовом предлежании плода

Кесарево делается для более безопасного извлечения ребёнка. При нём риски появления осложнений минимизируется. Чаще всего оно делается, если у девушки узкий таз, и естественное рождение младенца опасно для жизни двоих или же биомеханизм родов нарушен.

Кроме того, немаловажную роль играет расположение плода. Если при его предлежании рожать самостоятельно нельзя, то делают кесарево сечение. Операция предотвращает возникновение возможных проблем и защищает матку от повреждений. Отзывы врачей указывают на то, что это наиболее безопасный вариант при постановке при такой аномалии.

Заключение

Тазовое предлежание наблюдается из-за многих факторов, которые способны негативно влиять на плод и будущую маму. На ранних этапах развития проблему можно устранить, беременность и роды будут протекать нормально.

Но бывают случаи, когда патологическое положение плода вызывает ряд осложнений и становится угрозой для жизни мамы и ребёнка. Поэтому при появлении признаков неправильного расположения малыша следует обратиться в больницу и пройти медицинское обследование, чтобы предотвратить нежелательные последствия.

Будущие мамы, узнав от врача о том, что их малыш расположен в животике головкой вверх, начинают беспокоиться, ведь такое положение плода считается неправильным. Оно называется тазовым предлежанием. Ребенок в матке должен располагаться головкой вниз, так как она представляет собой самую широкую часть плода.

Лучше всего, если при родах первой появится головка, а затем остальное тело. Однако у 3-5% женщин встречаются роды при тазовом предлежании плода, которые чреваты осложнениями.

Расположение ребенка в полости матки классифицируют следующим образом:

1. Ножное – разогнуты оба бедра или только одно из них, а одна ножка расположена у выхода из матки. Данная разновидность предлежания наблюдается у 10-30% беременных женщин (чаще всего у повторнородящих).
2. Ягодичное – ноги плода в тазобедренных суставах согнуты, а колени прижаты к животику и выпрямлены. Это предлежание встречается у 50-70% женщин в положении (чаще всего у первородящих).
3. Смешанное (ягодично-ножное) – колени и бедра согнуты. Эта разновидность предлежания встречается в 5-10% случаев.

Причины тазового предлежания плода

До 32 недели плод может принимать различные позы в животике мамы. Наличие свободного места в матке позволяет ему двигаться. По мере роста ребенок стремится расположиться головкой вниз.

По следующим причинам тазовое предлежание плода может сохраниться до родов:

• маловодие или ;
• патологии плаценты: расположение в области трубных углов, ;
• патологии матки: нарушение тонуса, миома;
• патологии плода: анэнцефалия, гидроцефалия;
• многоплодная беременность;
• последствие кесарева сечения.

Признаки тазового предлежания плода

Многих женщин волнует вопрос, касающийся того, что значит тазовое предлежание плода, и по каким признакам его можно определить. Беременные совершенно не ощущают того, что их малыш неправильно лежит в матке. Никаких выделений или боли нет. Тазовое предлежание может определить только врач при обследовании.

Специалисты отмечают, что при расположении ребенка головкой вверх наблюдается более высокое стояние над лобком дна матки, которое не соответствует сроку беременности. В районе пупка отчетливее прослушивается биение сердца плода.

При влагалищном исследовании врач может выявить признаки тазового предлежания плода. При смешанном и ножном положении ребенка прощупываются его стопы, а при ягодичном – крестец, паховый сгиб, мягкая объемная часть, копчик. Несмотря на все признаки, точный диагноз определяется только посредством УЗИ.

Родоразрешение при тазовых предлежаниях плода

Ребенок может появиться на свет при тазовом предлежании естественным путем или в результате кесарева сечения.

Выбор конкретного способа родоразрешения зависит от следующих факторов:

• возраста беременной женщины;
• срока беременности;
• данных анамнеза;
• имеющихся заболеваний;
• размеров таза;
• вида тазового предлежания;
• пола и массы плода, степени разгибания его головы.

Роды при тазовом предлежании плода могут пройти естественным путем, если: срок беременности составляет более 37 недель; средний расчетный вес плода составляет 2500-3500 г; размеры таза матери нормальные; известно, что на свет появится девочка, а не мальчик; предлежание является ягодичным или ягодично-ножным.

Если вышеперечисленные условия не соблюдаются, то требуется . Кроме того, операция необходима в том случае, если: роды преждевременны; вес плода составляет менее 2500 или более 3500 г; плод мужского пола; тазовое предлежание является ножным, на УЗИ выявлено переразгибание головки плода.

Врач, начав принимать роды естественным путем, может решить провести кесарево сечение. Оно будет называться экстренным. Показания для немедленной операции могут быть следующими:

• слабая родовая деятельность;
• выпадение ножек, ручек малыша или пуповины;
• дискоординация родовой деятельности (наблюдаются схватки, а шейка матки не раскрывается).

Возможные осложнения при родах при тазовом предлежании плода

Тазовое предлежание плода при продольном положении абсолютно никак не сказывается на течении беременности. Осложнения могут возникнуть во время родов.

Во-первых, родовая деятельность может быть слабой. Это объясняется тем, что тазовый конец плода меньше головки по объему. Он слабо давит на матку, а она в результате хуже сокращается, ее шейка раскрывается медленнее.

Во-вторых, во время родов головка ребенка может запрокинуться. Её появление на свет будет затруднено. Есть риск того, что ребенок получит травму.

В-третьих, часто при тазовом предлежании плода зажимается пуповина между стенкой родового канала и головкой. Из-за этого будет затруднен приток кислорода. У плода начнется гипоксия.

В-четвертых, при родах возможно запрокидывание ручек. Это тоже чревато различными травмами.

Можно ли исправить тазовое предлежание плода?

Многие молодые мамы слишком рано начинают паниковать, узнав о том, что их ребенок находится в животике в неправильном положении. Например, некоторые женщины узнают на УЗИ о тазовом предлежании плода на 20, 21 или 22 неделе и уже начинают искать способы, позволяющие исправить его позу. Однако об этом пока еще рано задумываться. У большинства беременных ребенок принимает правильное положение к 32 неделе или даже позже.

Если на 32 неделе УЗИ показало, что плод не перевернулся и остался в положении головкой вверх, то можно начать выполнять специальные упражнения. Они эффективны, и в большинстве случаев благодаря им тазовое предлежание крохи сменяется на головное.

Упражнения можно начать выполнять при тазовом предлежании плода с 33 недели. Предварительно стоит посоветоваться с врачом. При беременности, протекающей с осложнениями, возможно, вообще придется отказаться от упражнений, чтобы не навредить малышу. Только врач скажет, можно ли выполнять физические упражнения, и не повлияют ли они отрицательно на состояние будущей мамы и плода.

Все занятия рекомендуется начинать с разминки. В течение нескольких минут беременная женщина может походить обычным шагом, а затем – на носочках и пяточках. Не лишними будут движения рук (вращение, поднимание и опускание), поднимание колен сбоку от живота. Ниже представлено несколько примеров простых упражнений, которые можно делать после 32 недели при тазовом предлежании плода.

Упражнение 1

Встать, распрямив спину и расставив ноги. Руки должны свободно висеть вдоль туловища. Затем следует встать на носочки и развести руки в стороны, прогнуть спину, сделать вдох. После этого выдохнуть и принять исходное положение. Упражнение сделать 4 — 5 раз.

Упражнение 2

Для его выполнения понадобятся подушки. Они необходимы для того, чтобы поднять таз. Беременная женщина должна лечь на пол и подложить несколько подушек. Таз в результате этого должен подняться выше уровня плеч на 30-40 см. Таз, колени и плечи должны образовать прямую линию. Данное упражнение рекомендуется выполнять пару раз в день по 5-10 минут, но только не на полный желудок.

Упражнение 3

Встать на четвереньки, наклонив голову вниз. Делая вдох, округлить спину. Затем вернуться в исходное положение. Сделать выдох, прогибаясь в поясничном отделе и поднимая голову вверх.

Упражнение 4

Необходимо лечь на спину, разведя ноги на ширину плеч и согнув их. Стопы должны упираться в пол. Руки нужно расслабить и вытянуть вдоль тела. При вдохе следует приподнимать спину и таз, упираясь на плечи и стопы, а при выдохе – принимать исходное положение. Затем нужно выпрямить ноги, сделать вдох, втянув живот. Мышцы промежности и ягодиц должны быть напряжены. При выдохе снова принять исходное положение. Это упражнение рекомендуется повторять 6-7 раз.

Если хочется пораньше начать выполнять физические упражнения (например, в 30 недель при тазовом предлежании плода), то стоит обязательно посоветоваться с врачом.

Не только физические упражнения могут повлиять на положение плода. Огромное значение играют правильное питание, прогулки на свежем воздухе.

Беременным женщинам желательно сидеть на стульях с твердой и прямой спинкой и жестким сиденьем. Садясь на мягкую мебель, рекомендуется немного раздвигать ноги, чтобы живот свободно лежал. Если есть возможность, то стоит купить фитбол и выполнять на нем специальные упражнения, которые могут повлиять на положение ребенка в животике мамы.

Таким образом, не стоит паниковать, узнав от врача о тазовом предлежании плода ранее 27 недели. Малыш может до родов несколько раз сменить свое положение. При желании с 30-32 недели при отсутствии противопоказаний можно начать выполнять специальные физические упражнения.

Если же они не повлияют на положение плода, то врач подберет оптимальный вариант родоразрешения (кесарево сечение или естественные роды), который не навредит ни самой женщине, ни её ребенку.

Ответов

15. Определение срока родов. Предоставление листка нетрудоспособности беременным и родильницам.

16. Основы рационального питания беременных, режим и личная гигиена беременных.

17. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам.

18. Формирование функциональной системы «мать – плацента – плод». Методы определения функционального состояния фетоплацентарной системы. Физиологические изменения в системе «мать-плацента-плод».

19. Развитие и функции плаценты, околоплодных вод, пупочного канатика. Плацента.

20. Перинатальная охрана плода.

21. Критические периоды развития эмбриона и плода.

22. Методы оценки состояния плода.

1. Определение уровня альфа-фетопротеина в крови матери.

23. Методы диагностики пороков развития плода в разные сроки беременности.

2. Узи.

3. Амниоцентез.

5. Определение альфа-фетопротеина.

24. Влияние на плод вирусных и бактериальных инфекций (грипп, корь, краснуха, цитомегаловирус, герпес, хламидиоз, микоплазмоз, листериоз, токсоплазмоз).

25. Влияние на плод лекарственных веществ.

26. Влияние на плод вредных факторов внешней среды (алкоголь, курение, употребление наркотиков, ионизирующее излучение, действие высоких температур).

27. Наружное акушерское исследование: членорасположение плода, положение, позиция, вид позиции, предлежание.

28. Плод как объект родов. Головка доношенного плода. Швы и роднички.

29. Женский таз с акушерской точки зрения. Плоскости и размеры малого таза. Строение женского таза.

Женский таз с акушерской точки зрения.

30. Санитарная обработка женщин при поступлении в акушерский стационар.

31. Роль обсервационного отделения родильного дома, правила его содержания. Показания для госпитализации.

32. Предвестники родов. Прелиминарный период.

33. Первый период родов. Течение и ведение периода раскрытия. Методы регистрации родовой деятельности.

34. Современные методы обезболивания родов.

35. Второй период родов. Течение и ведение периода изгнания. Принципы ручного акушерского пособия по защите промежности.

36. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

37. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания. Клинические особенности течения родов.

Течение родов.

Ведение родов.

38. Первичный туалет новорожденного. Оценка по шкале Апгар. Признаки доношенного и недоношенного новорожденного.

1. Афо доношенных детей.

2. Афо недоношенных и переношенных детей.

39. Течение и ведение последового периода родов.

40. Методы выделения отделившегося последа. Показания к ручному отделению и выделению последа.

41. Течение и ведение послеродового периода. Правила содержания послеродовых отделений. Совместное пребывание матери и новорожденного.

Совместное пребывание матери и новорожденного

42. Принципы грудного вскармливания. Методы стимуляции лактации.

1. Оптимальная и сбалансированная пищевая ценность.

2. Высокая усвояемость пищевых веществ.

3. Защитная роль грудного молока.

4. Влияние на формирование микробиоценоза кишечника.

5. Стерильность и оптимальная температура грудного молока.

6. Регуляторная роль.

7. Влияние на формирование челюстно-лицевого скелета ребенка.

43. Ранние гестозы беременных. Современные представления об этиологии и патогенезе. Клиника, диагностика, лечение.

44. Поздние гестозы беременных. Классификация. Методы диагностики. Принципы Строганова при лечении гестозов.

45. Преэклампсия: клиника, диагностика, акушерская тактика.

46. Эклампсия: клиника, диагностика, акушерская тактика.

47. Беременность и сердечно-сосудистая патология. Особенности течения и ведения беременности. Тактика родоразрешения.

48. Анемия беременных: особенности течения и ведения беременности, тактика родоразрешения.

49. Беременность и сахарный диабет: особенности течения и ведения беременности, тактика родоразрешения.

50. Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с заболеваниями мочевыделительной системы. Тактика родоразрешения.

51. Острая хирургическая патология у беременных (аппендицит, панкреатит, холецистит, острая кишечная непроходимость): диагностика, лечебная тактика. Аппендицит и беременность.

Острый холецистит и беременность.

Острая кишечная непроходимость и беременность.

Острый панкреатит и беременность.

52. Гинекологические заболевания у беременных: течение и ведение беременности, родов, послеродового периода при миоме матки и опухолях яичников. Миома матки и беременность.

Опухоли яичников и беременность.

53. Беременность и роды при тазовых предлежаниях плода: классификация и диагностика тазовых предлежаний плода; течение и ведение беременности и родов.

1. Ягодичные предлежания (сгибательные):

2. Ножные предлежания (разгибательные):

54. Неправильные положения плода (поперечное, косое). Причины. Диагностика. Ведение беременности и родов.

55. Недоношенная беременность: этиология, патогенез, диагностика, профилактика тактика ведения беременности.

56. Тактика ведения преждевременных родов.

57. Переношенная беременность: этиология, патогенез, диагностика, профилактика тактика ведения беременности.

58. Тактика ведения запоздалых родов.

59. Анатомо-физиологические особенности доношенного, недоношенного и переношенного новорожденного.

60. Анатомически узкий таз: этиология, классификация, методы диагностики и профилактики аномалий костного таза, течение и ведение беременности и родов.

61. Клинически узкий таз: причины и методы диагностики, тактика ведения родов.

62. Слабость родовой деятельности: этиология, классификация, диагностика, лечение.

63. Чрезмерно сильная родовая деятельность: этиология, диагностика, акушерская тактика. Понятие о быстрых и стремительных родах.

64. Дискоординированная родовая деятельность: диагностика и ведение родов.

65. Причины, клиника, диагностика кровотечений в ранних сроках беременности, тактика ведения беременности.

I. Кровотечения, не связанные с патологией плодного яйца.

II. Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца.

66. Предлежание плаценты: этиология, классификация, клиника, диагностика, родоразрешение.

67. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: этиология, клиника, диагностика, акушерская тактика.

68. Гипотония матки в раннем послеродовом периоде: причины, клиника, диагностика, методы остановки кровотечения.

I этап:

II этап:

4. Приращение плаценты.

69. Коагулопатические кровотечения в раннем послеродовом периоде: причины, клиника, диагностика, лечение.

70. Эмболия околоплодными водами: факторы риска, клиника, оказание неотложной медицинской помощи. Эмболия околоплодными водами и беременность.

71. Травмы мягких родовых путей: разрывы промежности, влагалища, шейки матки – причины, диагностика и профилактика

72. Разрыв матки: этиология, классификация, клиника, диагностика, акушерская тактика.

73. Классификация послеродовых гнойно-септических заболеваний. Первичная и вторичная профилактика септических заболеваний в акушерстве.

74. Послеродовой мастит: этиология, клиника, диагностика, лечение. Профилактика.

75. Послеродовой эндометрит: этиология, клиника, диагностика, лечение.

76. Послеродовой перитонит: этиология, клиника, диагностика, лечение. Акушерский перитонит.

77. Инфекционно-токсический шок в акушерстве. Принципы лечения и профилактики. Инфекционно-токсический шок.

78. Кесарево сечение: виды операции, показания, противопоказания и условия для проведения операции, ведение беременных с рубцом на матке.

79. Акушерские щипцы: модели и устройство акушерских щипцов; показания, противопоказания, условия для наложения акушерских щипцов; осложнения для матери и плода.

80. Вакуум-экстракция плода: показания, противопоказания, условия для проведения операции, осложнения для матери и плода.

81. Особенности развития и строения половых органов женщины в разные возрастные периоды.

82. Основные симптомы гинекологических заболеваний.

83. Тесты функциональной диагностики.

84. Кольпоскопия: простая, расширенная, кольпомикроскопия.

85. Эндоскопические методы диагностики гинекологических заболеваний: вагиноскопия, гистероскопия, лапароскопия. Показания, противопоказания, техника, возможные осложнения.

86. Рентгенологические методы исследования в гинекологии: гистеросальпингография, рентгенография черепа (турецкого седла).

87. Трансабдоминальная и трансвагинальная эхография в гинекологии.

88. Нормальный менструальный цикл и его нейрогуморальная регуляция.

89. Клиника, диагностика, методы лечения и профилактика аменореи.

1. Первичная аменорея: этиология, классификация, диагностика и лечение.

2. Вторичная аменорея: этиология, классификация, диагностика и лечение.

3. Яичниковая:

3. Гипоталамо-гипофизарная форма аменореи. Диагностика и лечение.

4. Яичниковая и маточная формы аменореи: диагностика и лечение.

90. Клиника, диагностика, методы лечения и профилактика дисменореи.

91. Ювенильные маточные кровотечения: этиопатогенез, лечение и профилактика.

91. Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода: этиология, диагностика, лечение, профилактика.

93. Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода: этиология, диагностика, лечение, профилактика.

94. Предменструальный синдром: клиника, диагностика, методы лечения и профилактика.

95. Посткастрационный синдром: клиника, диагностика, методы лечения и профилактика.

96. Климактерический синдром: клиника, диагностика, методы лечения и профилактика.

97. Синдром и болезнь поликистозных яичников: клиника, диагностика, методы лечения и профилактика.

98. Клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика воспалительных заболеваний неспецифической этиологии.

99. Эндометрит: клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика.

100. Сальпингоофорит: клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика.

101. Бактериальный вагиноз и кандидоз женских половых органов: клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика. Бактериальный вагиноз и беременность.

Кандидоз и беременность.

102. Хламидиоз и микоплазмоз женских половых органов: клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика.

103. Генитальный герпес: клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика.

104. Внематочная беременность: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика ведения.

1. Внематочная

2. Аномальные варианты маточной

105. Перекрут ножки опухоли яичника клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика ведения.

106. Апоплексия яичника: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика ведения.

107. Некроз миоматозного узла: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика ведения.

108. Рождение субмукозного узла: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика ведения.

109. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки.

110. Фоновые и предраковые заболевания эндометрия.

111. Миома матки: классификация, диагностика, клинические проявления, методы лечения.

112. Миома матки: методы консервативного лечения, показания к хирургическому лечению.

1. Консервативное лечение миомы матки.

2. Хирургическое лечение.

113. Опухоли и опухолевидные образования яичников: классификация, диагностика, клинические проявления, методы лечения.

1. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников.

2. Метастатические опухоли яичников.

114. Эндометриоз: классификация, диагностика, клинические проявления, методы лечения.

115. Искусственное прерывание беременности ранних сроков: методы прерывания, противопоказания, возможные осложнения.

116. Искусственное прерывание беременности поздних сроков. Показания, противопоказания, методы прерывания.

117. Цель и задачи репродуктивной медицины и планирования семьи. Причины женского и мужского бесплодия.

118. Бесплодный брак. Современные методы диагностики и лечения.

119. Классификация методов и средств контрацепции. Показания и противопоказания к применению, эффективность.

2. Гормональные средства

120. Принцип действия и способ применения гормональных контрацептивов разных групп.

53. Беременность и роды при тазовых предлежаниях плода: классификация и диагностика тазовых предлежаний плода; течение и ведение беременности и родов.

Тазовое предлежание - это такое предлежание, при котором над входом в малый таз находится тазовый конец плода, а у дна матки – головка плода.

Тазовые предлежания относятся к патологическому акушерству, а роды в тазовом предлежании – к патологическим.

Классификация:

1. Ягодичные предлежания (сгибательные):

а) чисто ягодичные (неполные) – ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища, т.е. согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица;

б) смешанные ягодичные (полные) – ко входу в таз обращены ягодицы вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнутыми в голеностопных суставах, плод в позе «на корточках».

2. Ножные предлежания (разгибательные):

а) полные – ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах;

б) неполные – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, располагается выше; встречаются чаще, чем полные;

в) коленные – ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз.

Факторы, способствующие возникновению тазовых предлежаний:

а) Материнские причины: аномалии развития матки; опухоли матки; узкий таз; опухоли таза; снижение или повышение тонуса матки; многорожавшие женщины; рубец на матке.

б) Плодовые причины: недоношенность; многоплодие; задержка внутриутробного развития; врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия); неправильное членорасположение плода; особенности вестибулярного аппарата у плода.

в) Плацентарные причины: предлежание плаценты; маловодие или многоводие; короткая пуповина.

Диагностика тазового предлежания.

1. Диагноз тазового предлежания ставят в 32-34 нед. беременности, т. к. после 34 нед. положение плода как правило фиксируется.

2. При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема по Леопольду:

а) первым приемом определяется: более высокое стояние дна матки; в дне матки пальпируется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко смещенная от средней линии живота вправо или влево;

б) при третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию;

в) при четвертом приеме предлежащая часть обычно до конца беременности находится над входом в малый таз.

3. Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях выслушивается выше пупка, иногда на уровне пупка, справа или слева (в зависимости от позиции). Позиция и виды позиции определяются по спинке (как при головном предлежании).

4. Диагноз уточняется при влагалищном исследовании:

а) через передний свод влагалища при беременности прощупывается объемная мягковатой консистенции предлежащая часть (в отличие от округлой плотной головки плода)

б) в родах можно пропальпировать копчик, седалищные бугры, ножки плода при смешанном ягодичном и ножном предлежаниях.

Дифференциально-диагностические отличия стопы и ручки: у ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстает и не обладает большой подвижностью; отличия колена и локтя: у колена имеется округлая подвижная надколенная чашечка.

5. В диагностике тазовых предлежании большое значение имеет ультразвуковое сканирование, которое позволяет определить не только предлежание, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты, размеры и степень ее зрелости, количество вод, аномалии развития плода и др.

Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании плода (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода):

головка согнута (угол больше 110°);

головка слабо разогнута (поза военного) – I степень разгибания (угол от 100° до 110°);

головка умеренно разогнута – II степень разгибания (угол от 90° до 100°);

чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды») – III степень разгибания (угол меньше 90).

Положение головки плода наиболее четко определяется при УЗИ. Клиническими признаками разгибания головки плода являются несоответствие размеров головки плода предполагаемой его массе (размеры головки представляются большими), расположение головки в дне матки, наличие выраженной шейно-затылочной борозды.

6. При записи ЭКГ плода желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании.

7. При амниоскопии можно установить характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель пуповины.

8. При необходимости используют рентгенографию.

Течение беременности и родов при тазовых предлежаниях.

Осложнения тазового предлежания:

а) В первой половине беременности: угроза прерывания беременности; ранний гестоз

б) Во второй половине беременности: угроза прерывания беременности; преждевременные роды; гестоз различной степени тяжести; обвитие пуповины; маловодие; гипотрофия плода; предлежание плаценты; преждевременная отслойка плаценты

в) В родах: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; выпадение петель пуповины и мелких частей; слабость родовой деятельности; нарушение маточно-плацентарного кровообращения и развитие гипоксии у плода; увеличение частоты инфицирования оболочек, плаценты, матки и плода; вколачивание ягодиц в таз; поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фиксируется под лобковым симфизом – головка разгибается: возникает угроза гипоксии, травмы плода и матери; запрокидывание ручек и разгибание головки (три степени: I – ручка запрокинута кпереди от ушка, II – на уровне ушка и III – кзади от ушка плода); сдавление пуповины; гипоксия плода; травматизация плода; травмы у матери: разрывы шейки матки, влагалища и промежности; гипотоническое кровотечение в последовом периоде.

При тазовых предлежаниях увеличивается также частота врожденных аномалий развития плода, среди которых наблюдаются: анэнцефалия, гидроцефалия, врожденный вывих бедра, пороки ЖКТ, дыхательных путей, ССС, мочевыводящей системы.

Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях:

1. Вставление ягодиц (сжатие и опускание их, l. intertrochanterica находится в одном из косых размеров).

2. Внутренний поворот ягодиц (начинается при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза, заканчивается в плоскости выхода, когда l. intertrochanterica становится в прямом размере выхода).

3. Боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Образуется точкафиксации между нижним краем лона и крылом подвздошной кости передней ягодицы. Происходит боковое сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе, рождение задней ягодицы, а затем передней в прямом размере. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.

4. Внутренний поворот плечиков (из косого размера в прямой) и связанный с ним наружный поворот туловища. Плод рождается до пупка, затем до нижнего угла лопаток. Переднее плечико устанавливается под лоном, образуется точка фиксации между плечиком (на границе верхней и средней трети) и лонным сочленением матери.

5. Боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника – с этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.

6. Внутренний поворот головки затылком кпереди (стреловидный шов переходит в прямой размер выхода из малого таза, подзатылочная ямка фиксируется под лоном).

7. Сгибание головки вокруг точки фиксации. Последовательно рождаются подбородок, рот, нос, темя и затылок.

При ножных предлежаниях биомеханизм родов тот же, только первыми из половой щели показываются не ягодицы, а ножки плода.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается больше на одной из ягодиц: при первой позиции – на левой ягодице, при второй – на правой. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ.

При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, которые становятся отечными и сине-багровыми.

Вследствие быстрого рождения последующей головки не происходит ее конфигурации, и она имеет округлую форму.

Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях.

Тазовое предлежание, диагностируемое до 28 недель беременности, требует только выжидательного наблюдения. У 70% повторнородящих и 30% первородящих беременных поворот на головку происходит спонтанно до родов и в небольшом проценте во время родов.

Мероприятия, направленные на изменение тазового предлежания на головное:

1) К омплекс гимнастических упражнений в сроки 29-34 недели беременности. Самый простой комплекс упражнений: беременная, лежа на кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Процедуру повторяют 3-4 раза. Занятия проводят 3 раза в день. Поворот плода на головку может произойти в течение первой недели. Положительный эффект наблюдается в 76,3% случаев.

Противопоказания: заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, болезни печени и почек, поздние токсикозы беременных, явления угрозы прерывания беременности, кровяные выделения из влагалища, рубец на матке, аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие родоразрешению.

2) Н аружного профилактического поворота плода на головку по Архангельскому. Операция наружного поворота требует соблюдения ряда условий: выполняется в стационаре в сроки 32-34 недели беременности (однако в последнее время предлагается проводить поворот после 36-37 нед.) при достаточном количестве околоплодных вод под контролем УЗИ; необходим мониторный контроль за сердечной деятельностью плода до поворота и в течение часа после его выполнения; обязательным является назначение β-миметиков для снижения тонуса матки.

Противопоказания: угроза прерывания беременности, узкий таз, возраст первородящей более 30 лет, бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе, отсутствие хорошей подвижности плода, поздний гестоз, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, маловодие и многоводие, многоплодие, пороки развития плода, рубец на матке, пороки развития матки и придатков, аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие родоразрешению через естественные родовые пути.

В случае отсутствия эффекта от корригирующей гимнастики и наружного поворота необходима госпитализация беременной в стационар в сроке 38 недель беременности.

Выбор способа родоразрешения при тазовом предлежании плода зависит от возраста женщины, срока беременности, состояния и предполагаемой массы плода, степени разогнутости головки плода, размеров малого таза, «зрелости» шейки матки, сопутствующей экстрагенитальной патологии, осложнений данной беременности.

Тактика родоразрешения (определяется до родов):

спонтанное начало родов и родоразрешение через естественные родовые пути;

родовозбуждение в срок или до срока родов;

кесарево сечение в плановом порядке.

Для выбора способа родоразрешения все клинические данные и результаты, полученные, при объективных методах исследования, целесообразно оценивать по бальной шкале прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода.

Оценка ведется по 12 параметрам от 0 до 2 баллов. Если сумма баллов равняется 16 и более, то роды можно вести через естественные родовые пути.

Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода.

Параметр	Балл
	0	1	2
Срок беременности	37-38 нед и более 41 нед
Предполагаемая масса плода, г	4000 и более
Разновидность тазового предлежания		Смешанное	Чисто ягодичное
Положение головки плода	Чрезмерно разогнутая	Умеренно разогнутая	Согнутая
«Зрелость» шейки матки	«Незрелая»	«Недостаточно зрелая»	«Зрелая»
Состояние плода	Хроническое страдание	Начальные признаки страдания	Удовлетворительное
Размеры малого таза, см: Прямой входа Поперечный входа Прямой полости Межостный Битуберозный Прямой выхода	Менее 11,5		Более 12,0

Ведение родов через естественные родовые пути предполагает в первом периоде родов профилактику несвоевременного разрыва плодного пузыря и выпадение мелких частей и пуповины плода (строгий постельный режим; укладывание на тот бок, куда обращена спинка, т.е. соответствующий позиции плода).

При развившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см показано введение обезболивающих и спазмолитических средств.

В родах обязательно проведение мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельностью матки. Для оценки динамики родового процесса необходимо вести партограмму.

Необходимо проводить профилактику гипоксии плода по Николаеву, использовать 1% раствор сигетина (2 ml), курантил 0,5% раствор (2 ml), галаскорбин (0,5 г), кокарбоксилазу (0,05 г).

После из лития околоплодных вод следует выслушать сердцебиение плода и произвести влагалищное исследование для исключения или подтверждения выпадения, мелких частей и пуповины. Выпавшую петлю пуповины можно попытаться заправить при чисто ягодичном предлежании плода, если попытка не удалась – необходимо выполнить кесарево сечение.

Важными задачами является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и лечение их (окситоцин, простагландины).

Во втором периоде родов с профилактической целью показано введение окситоцина или простагландина капельно внутривенно. К концу II периода родов для предупреждения спазма шейки матки рекомендуется ввести 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 1,5% раствора ганглерона, 1,0 мл 1% р-ра сульфата атропина или другие спазмолитические средства.

При прорезывании ягодиц необходимо произвести эпизиотомию.

Во избежание прижатия головкой плода пуповины после рождения туловища до нижнего угла лопатки дальнейшее рождение плода не должно длиться более 5 минут. При этом из-за несвоевременного вмешательства могут возникнуть такие осложнения, как запрокидывание ручек, спазм внутреннего зева, образование заднего вида, гипоксия плода.

Показания к кесареву сечению при тазовых предлежаниях: переношенная беременность, отсутствие биологической готовности к родам при доношенной беременности, анатомически узкий таз, аномалии развития половых органов, масса плода более 3500 г и менее 2000 г, выраженная хроническая гипоксия плода, чрезмерное разгибание головки плода, отягощенный акушерский анамнез, длительное бесплодие, возраст первородящей старше 30 лет, предлежание пуповины, предлежание и отслойка плаценты, рубец и аномалии развития матки, тяжелые формы гестоза, экстрагенитальная патология, двойня при тазовом предлежании первого плода и др.

Акушерские пособия при тазовых предлежаниях плода.

1. Р учное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова. К нему приступают в момент прорезывания ягодиц, рождающиеся ягодицы поддерживают без каких-либо попыток извлечения плода. Основная цель – способствовать нормальному членорасположению плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для чего большими пальцами их удерживают прижатыми к туловищу плода. Остальные 4 пальца располагают на крестце плода. По мере рождения плода руки передвигают по туловищу к задней спайке роженицы. В косом размере туловище рождается до нижнего угла передней лопатки, плечевой пояс устанавливается в прямом размере. В этот момент целесообразно направить ягодицы на себя, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги переднего плечика. Для рождения задней ручки плод снова приподнимают кпереди. Вступившая в малый таз в косом разрезе головка плода задерживает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно при хорошей родовой деятельности и рождается самостоятельно.

2. Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова . При этом методе ножки плода удерживались во влагалище до полного раскрытия маточного зева.

При затруднениях, возникших во время рождения плечевого пояса, а тем более при запрокидывании ручек следует перейти к освобождению ручек и головки плода при помощи классического ручного пособия . Последнее применяется также при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях плода. Начинать оказание этого пособия следует после рождения плода до нижнего угла передней лопатки. Первой освобождается задняя ручка плода, причем одноименная рука акушера вводится со стороны спинки плода, два пальца ее скользят по плечу, достигая плечевого сгиба. Туловище плода, отведенное в сторону, противоположную позиции при достижении локтевого сгиба, выводят в срединное положение, нажимая на локтевой сгиб, умывательным движением из половой щели выводят ручку. Ладонями обеих рук вместе с освобожденной ручкой охватывают с боков туловище плода «лодочкой» и вращательным движением поворачивают так, чтобы передняя ручка перешла из-под лона в заднее положение. При этом спинка должна пройти под лоном, чтобы сохранить передний вид. Аналогично освобождают вторую ручку.

3. Выведение головки по Морисо-Левре-Лашапелль : плод усаживают в позу «наездника» на левую руку акушера, головка плода в это время переходит в прямой размер. Средний палец левой руки вводят в ротик плода и легким нажатием на нижнюю челюсть обеспечивают сгибание головки. Указательный и средний пальцы второй руки захватывают вилкообразно плечевой пояс плода сверху (осторожно, ключицы!). Этой же рукой производят тракции на себя и вниз (до появления волосистой части головки и образования точки фиксации между подзатылочной ямкой и лоном), а затем вверх.

4. Извлечение плода за ножку приме­няют при неполном ножном предлежании. Для этого ножку (обычно переднюю) захватывают руками, причем большие пальцы должны располагаться по длине голени, а остальные пальцы - охватывать ее спереди. Таким образом, вся голень лежит как бы в шине, что предотвращает ножку от перелома. Затем производят тракции вниз. По мере рождения ножку захватывают как можно ближе к половой щели. Из-под симфиза появляется область переднего пахового сгиба и крыло подвздошной кости. Эта область и фиксируется под симфизом для того, чтобы могла прорезаться задняя ягодица. Для этого захвачен­ное обеими руками переднее бедро сильно поднимают кверху. Рожда­ется задняя ягодица и с ней выпадает задняя ножка. После рождения ягодиц руками обхватывают плод таким образом, чтобы большие паль­цы были на крестце, а остальные - обхватывали паховые складки и бедра. Во избежание повреждения органов брюшной полости нельзя при тракциях смешать руки на живот. Тракциями на себя извлекают туловище до нижнего угла передней лопатки и приступают сначала к освобождению ручек, а затем головки, так как это делается при клас­сическом ручном пособии при тазовых предлежаниях.

5. Извлечение плода за обе ножки. Если плод находится в полном ножном предлежании, извлечение начинают с обеих ножек. Для это­го каждую ножку захватывают одноименной рукой так, чтобы боль­шие пальцы лежали вдоль икро­ножной мышцы плода, а осталь­ные охватывали голень спереди. По мере извлечения обе руки акушера должны постепенно скользить по ножкам вверх, находясь все время вблизи вульвы. Дальнейшее проре­зывание ягодиц, извлечение туло­вища, ручек и головки происходит так же, как и при извлечении пло­да за одну ножку.

6. Извлечение плода за паховый сгиб . Необходимыми условиями для этой операции являются: полное раскрытие маточного зева, соответствие размеров плода размерам малого таза, нахождение ягодиц на тазовом дне. При вы­соком стоянии ягодиц и достаточной их подвижности чисто ягодичное преллежание переводят в неполное ножное путем низведения ножки, а затем извлекают плод. Извлечение за паховый сгиб до пупочного кольца производится указа­тельным пальцем, введенным в паховый сгиб. Тракции производят во время потуги по направлению книзу. Для усиления тракиий руку, производящую операцию, за­хватывают другой рукой в области запястья. При этом помощник надавлива­ет на дно матки. Переднюю ягодицу извле­кают до нижнего края лобкового симфиза. Подвздошная кость плода становится точ­кой фиксации. Затем вводят палец второй руки в задний паховый сгиб и выводят заднюю ягодицу. После этого акушер располагает оба больших пальца рук вдоль крес­тца плода, обхватывая остальными пальцами его бедра, и извлекает плод до пупочного кольца. После рождения ягодиц операция идет так же как при извлечении плода за ножки.

Течение и ведение третьего периода родов не отличается от такового при головном предлежании.

Послеродовой период у большинства родильниц протекает нормально.

Прогноз для плода менее благоприятен, чем при головных предлежаниях в плане ближайших и отдаленных последствий.

– продольное расположение плода в матке с обращенными ко входу в малый таз ножками или ягодицами. Беременность при тазовом предлежании плода нередко протекает в условиях угрозы прерывания, гестоза, фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, родовых травм. Диагностика тазового предлежания плода производится с помощью наружного и влагалищного исследования, эхографии, допплерографии, КТГ. Лечение тазового предлежания включает комплексы корригирующей гимнастики, проведение профилактического наружного поворота плода, заблаговременный выбор способа родоразрешения.

Тазовое предлежание может наблюдаться при повышенной подвижности плода, вызванной многоводием , гипотрофией или недоношенностью, гипоксией , микроцефалией , анэнцефалией, гидроцефалией и другими факторами, связанными с патологией ребенка. С другой стороны, ограниченная подвижность плода в полости матки при маловодии , короткой пуповине или ее обвитии также способствует формированию неправильного предлежания.

К тазовому предлежанию плода может приводить акушерско-гинекологический анамнез матери, отягощенный неоднократными выскабливаниями матки , эндометритами , цервицитами , многократными беременностями, абортами , осложненными родами. Данные состояния часто приводят к развитию патологического гипертонуса нижних сегментов матки, при котором головка стремится занять положение в верхних, менее спазмированных отделах полости матки. Изменение тонуса миометрия также может быть вызвано рубцом на матке , нейроциркуляторной дистонией , неврозом, переутомлением беременной, перенесенным стрессом и т. д. Тазовое предлежание плода нередко сочетается с низким расположением или предлежанием плаценты .

В многочисленных наблюдениях, которые проводит акушерство и гинекология , отмечается, что тазовое предлежание плода развивается у тех женщин, которые сами были рождены в аналогичной ситуации, поэтому рассматривается вопрос о наследственной обусловленности ножных и ягодичных предлежаний.

Особенности течения беременности

При тазовом предлежании плода течение беременности, гораздо чаще, чем при головном, сопряжено с угрозой или самопроизвольным прерыванием , развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Эти состояния, в свою очередь, негативно влияют на созревании нервной, эндокринной и других систем плода. При тазовом предлежании у плода с 33-36 недели гестации происходит замедление процессов созревания структур продолговатого мозга, что сопровождается перицеллюлярным и периваскулярным отеком. При этом нейросекреторные клетки фетального гипофиза начинают работать с повышенной активностью, приводя к преждевременному истощению функции коркового слоя надпочечников, снижению защитно-адаптационных реакций плода.

Изменения в фетальных половых железах представлены гемодинамическими расстройствами (венозным стазом, мелкоточечными кровоизлияниями, отеком ткани), что в дальнейшем может проявиться патологией гонад – гипогонадизмом , синдромом истощения яичников , олиго- или азооспермией и т. д. При тазовых предлежаниях повышается частота развития врожденных пороков сердца, ЦНС, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата у плода. Нарушения маточно-плацентарного кровотока проявляются гипоксией, высокой частотой сердцебиений, снижением двигательной активности плода. Во время родов при тазовом предлежании плода нередко развивается дискоординированная или слабая родовая деятельность . Наиболее грубые изменения наблюдаются в случаях смешанного ягодичного или ножного предлежания.

Диагностика тазового предлежания плода

Об устойчивом тазовом предлежании плода следует говорить после 34-35-ой недели гестации. До этого срока расположение предлежащей части может быть изменчивым. Тазовое предлежание плода определяется благодаря проведению наружного акушерского и влагалищного исследований.

Тазовое предлежание плода характеризуется более высоким стоянием дна матки, не отвечающим сроку гестации. Приемы наружного исследования позволяют определить в области лона мягковатую, неправильной формы, малоподвижную часть плода, не способную к баллотированию. В области дна матки, напротив, удается пальпировать крупную, округлую, твердую и подвижную часть - головку плода. Сердцебиение прослушивается выше или на уровне пупка.

Ведение беременности и родов

У пациенток, относящихся к группам повышенного риска по формированию тазового предлежания, в ходе беременности проводятся мероприятия по предотвращению фетоплацентарной недостаточности, нарушений сократительной активности матки, осложнений со стороны плода. Беременной рекомендуется соблюдение щадящего режима с полноценным ночным сном и дневным отдыхом, сбалансированная диета для профилактики гипертрофии плода.

С беременными проводится психопрофилактическая работа, направленная на обучение приемам мышечной релаксации и снятия нервной возбудимости. С 35-ой недели гестации назначается корригирующая гимнастика по Дикань, Грищенко и Шулешовой, Кайо, способствующая изменению тонуса миометрия и мышц брюшной стенки, переводу плода из тазового предлежания в головное. В ряде случаев назначаются спазмолитические препараты прерывистыми курсами.

Проведение наружного профилактического поворота плода на головку по Архангельскому в ряде случаев оказывается неэффективным и даже опасным. Рисками такого акушерского приема может служить наступление преждевременной отслойки плаценты , разрыва плодных оболочек, преждевременных родов , разрыва матки , травм и острой гипоксии плода. Данные обстоятельства в последние годы ограничивают применения наружного акушерского пособия в практике лечения тазовых предлежаний плода.

Беременная с тазовым предлежанием плода на 38-39-ой неделе гестации госпитализируется в акушерский стационар для планирования тактики родов. При неосложненной акушерской ситуации (удовлетворительном состоянии плода и роженицы, соразмерности таза и плода, биологической готовности материнского организма, чисто ягодичном предлежании и др.) возможны роды через естественные родовые пути. При этом осуществляется профилактика преждевременного вскрытия плодного пузыря, постоянный мониторный КТГ-контроль за плодом и сокращениями матки, медикаментозное предупреждение аномалий родовой деятельности

У детей, рожденных в тазовом предлежании, нередко определяются внутричерепные травмы , энцефалопатия, травмы позвоночника, дисплазия тазобедренных суставов . При выявлении асфиксии плода или аспирации околоплодных вод требуются соответствующие реанимационные мероприятия. Новорожденные в ранний неонатальный период подлежат тщательному обследованию невролога . К типичным для тазового предлежания плода родовым травмам у женщин относятся разрывы промежности , шейки матки, влагалища и вульвы, повреждения костей таза.

Профилактическое направление предусматривает тщательное обследование и коррекцию нарушений у женщин, планирующих беременность; выявление беременных групп риска по развитию тазового предлежания плода и проведение своевременной и адекватной подготовки к родам; заблаговременный выбор тактики родов и их ведение под непрерывным контролем акушера-гинеколога .