Дифференциальная диагностика прогрессирующей трубной беременности. Внематочная беременность

Трубной (эктопической) беременностью согласно международной классификации болезней считается имплантация и развитие эмбриона за пределами матки – чаще всего это происходит в полости левой или правой маточной трубы. Эта патология встречается у 90 процентов пациенток с внематочной беременностью и является одной из частых причин материнской смертности.

Гинекологи считают основными причинами роста случаев неправильного прикрепления плодного яйца следующие:

• интенсивная половая жизнь с различными партнерами и заражение ИППП;
• перенесенные аборты, воспалительные заболевания женской половой сферы;
• частое применение «пробирочного» оплодотворения;
• широкое использование внутриматочных спиралей, в т.ч. гормональных.

Трубная беременность – очень опасное состояние, угрожающее жизни женщины, поэтому необходимо вовремя его диагностировать, ориентируясь на известные медикам признаки, и провести незамедлительное лечение. При грамотно проведенной терапии во время и после внематочной беременности, возможно полное сохранение маточных труб и дальнейшая «правильная» беременность.

Где может развиться эктопическая беременность?

По месту имплантации эмбриона условно выделяют несколько типов трубной внематочной беременности:

• ампулярный – встречается на практике чаще всего, поскольку ампула, промежуток между перешейком и воронкой маточной трубы, самое широкое ее место. Эта особенность позволяет эмбриону быстро вырастать вплоть до 3 месяца гестации, когда ампулярная трубная беременность прерывается;
• истмический – эмбрион имплантируется в узкое русло маточного перешейка. Такая беременность самопроизвольно заканчивается уже в первые недели, ибо труба не выдерживает и лопается, при этом оплодотворенная яйцеклетка может уцелеть и продолжить развитие уже в брюшине;
• интерстициальный – редко встречающаяся патология, когда эмбрион крепится в начальной части маточной трубы диаметром не более полумиллиметра, находящейся в глубине матки. Такая беременность может просуществовать вплоть до второго триместра, а прерываться с угрозой полного удаления матки и смертельно-опасного кровотечения;
• фимбриальный – беременность развивается буквально на кончиках волосков маточной трубы, на выходной ее части.

Почему беременность приходит «не туда»?

Основной механизм наступления внематочной беременности заключается в том, что природное движение плодного яйца по маточным трубам к полости матки нарушается в силу различных причин. Определить их точно довольно затруднительно, поэтому гинекологи предпочитают обозначать факторы и предпосылки, повышающие риск возникновения нарушенной трубной беременности.

Прежде всего, это перенесенные и имеющиеся болезни матки и придатков (как воспалительного, так и вирусного характера), неоднократные аборты в анамнезе, перенесенные сложные роды, оперативные вмешательства и искусственное стимулирование овуляции при ЭКО, использование внутриматочных спиралей. Эта группа факторов провоцирует отеки слизистой маточных труб, спаечные процессы и пониженную скорость продвижения зиготы из-за деформаций трубных протоков.

При воспалительных процессах нарушается нормальное продуцирование веществ, помогающих зародышу продвигаться в маточную полость. Также страдают яичники, в которых изменяется гормональный синтез. Внутриматочные спирали и гормональные таблетки, конечно, решают проблему наступления нежелательной беременности, но при этом реснички, растущие на внутренних стенках маточных труб, теряют активность и не могут продвигать яйцеклетку. Риск получить внематочную беременность на фоне использования спиральной контрацепции возрастает в двадцать раз.

Главной анатомической предпосылкой для развития внематочной беременности служит недоразвитие (инфантильность) маточных труб, когда они слишком длинные и неровные, а также существенные нарушения слизистой оболочки – эндометриоз. Оплодотворенная яйцеклетка просто не может пройти через узкий просвет такой трубы, поэтому тормозится и имплантируется в ее стенки.

Возрастные изменения в половой сфере у женщин, которым уже исполнилось 35 лет, а также перенесенные ранее внематочные беременности существенно повышают риск повторного развития этой патологии.

При нарушениях гормонального баланса в организме также высока вероятность наступления трубной беременности. Они бывают вызваны терапией бесплодия, медикаментозной поддержкой при ЭКО, запаздывающей овуляцией и миграцией яйцеклеток из одной трубы в другую, а не в матку. Прогрессирующая трубная беременность разрушает тонкую стенку органа, не приспособленного для питания эмбриона, после чего прерывается либо трубным абортом, либо разрывом трубы.

Течение внематочной беременности и ее основные симптомы

После того, как «заблудившаяся» оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в стенку маточной трубы, она начинает увеличиваться в размерах. Давление на слизистую оболочку возрастает, что приводит к ее критическому истончению и нарушению кровоснабжения зародыша. Плодное яйцо становится нежизнеспособным и выбрасывается маточной трубой в брюшину. Рана на стенке слизистой сильно кровоточит. Прерывающаяся эктопическая беременность при разрыве трубы сопровождается внутренним брюшинным кровотечением, что может повлечь смерть женщины. В ничтожном количестве случаев замерший зародыш рассасывается или кальцинируется.

На начальных сроках отличить нормальную беременность от трубной практически невозможно – клиническая картина очень схожая: прекращение месячных, повышается чувствительность груди, начинается утренний токсикоз, меняются вкусы в еде.

Прервавшаяся разрывом маточной трубы беременность обозначается резкими болями в брюшине, «прострелами» в прямой кишечник и в верхнюю часть спины. Открывшемуся внутреннему кровотечению сопутствует нарастающая бледность, испарина, артериальное давление падает, а частота сердечных сокращений увеличивается, от болевого шока может наступить потеря сознания.

При ручном осмотре хорошо заметна припухлость задней стенки влагалища- это темная скопившаяся кровь. Отмечаются сильные боли из-за разрыва маточной трубы. Из влагалища обильных выделений не наблюдается. Прерванная эктопическая беременность, закончившаяся трубным абортированием, сильных болезненных ощущений женщине не доставляет — лишь немного ноет живот и сбивается график месячных.

Как распознать трубную беременность?

При малейших подозрениях на неправильную локализацию плодного яйца, следует незамедлительно провести диагностику. При гинекологическом осмотре обращают на себя внимание такие симптомы:

• шейка матки и сам орган мягкие и отекшие (однако, такая картина может наблюдаться и на ранних сроках обычной беременности);
• при пальпации матки боль отдается в область маточных труб;
• в области придатков матки пальпируется округлое образование;
• размеры матки по неделям не совпадают со сроками задержки месячных;
• имеются кровянистые выделения из влагалища.

Однако одного ручного обследования недостаточно, обязательно проводится внутривагинальное УЗИ для исключения возможности нахождения зиготы в матке, разглядеть ее там возможно уже на полутора недельном гестационном сроке. Узист-гинеколог должен тщательно рассмотреть область фаллопиевых труб на предмет наличия посторонних образований в них и жидкости в брюшине. Обнаружить внематочную беременность можно уже в первые дни задержки менструации.

Дополнительным методом диагностики внематочной беременности является анализ количества хорионического гонадотропина человека (ХЧГ) в крови пациентки. При эктопической беременности он несколько ниже нормы для маточной беременности соответствующего срока. Кроме того, при нормальной гестации уровень ХЧГ увеличивается вдвое через день, для внематочной имплантации яйцеклетки это нехарактерно.

Самым достоверным способом диагностирования прогрессирующей или прервавшейся внематочной беременности служит лапароскопическая операция. В процессе этого инвазивного исследования возможно определить, сколько крови потеряла пациентка в результате внутрибрюшинного кровотечения и требуется ли ее переливание, в каком состоянии находится матка, маточные трубы и придатки — требуется ли более серьезное оперативное вмешательство. Несмотря на видимые преимущества, лапароскопия все-таки инвазивный, травмирующий способ, требующий использования наркоза, поэтому прибегать к нему надо лишь в последнюю очередь или в особо острых случаях.

Иногда (при шоковых состояниях и тяжелых спаечных процессах) приходится прибегать к лапаротомии – полноценному разрезу на брюшной стенке для доступа к органам малого таза. Во время вмешательства хирурги стремятся остановить кровотечение, очистить брюшную полость от кровяных масс, при необходимости маточная труба удаляется, однако, с помощью реконструктивной операции ее можно попытаться сохранить.

Как справиться с последствиями и не бояться новой беременности?

После того как внематочная беременность была ликвидирована с удалением или сохранением маточной трубы, начинается реабилитационный период. От того, как тщательно и грамотно он будет проведен, во многом зависит то, сможет ли пациентка в будущем стать мамой. Следует обязательно наблюдаться у лечащего врача.

После перенесенной лапароскопии, в течение нескольких месяцев рекомендуется еще одна инвазивная процедура, направленная на ликвидацию спаечных процессов. Одновременно обследуется пострадавшая маточная труба (если ее удалось сохранить) на предмет размеров просвета и активности слизистой, а также оцениваются предпосылки к использованию методов ЭКО.

В некоторых случаях для отслойки зародыша из трубы используют препарат метотрексат, потом содержимое выдавливается из нее в ходе лапароскопической операции.

Для восстановления иммунитета и нарушенного гормонального фона женщина должна принимать витамины, железосодержащие препараты для поднятия уровня гемоглобина, который падает на фоне кровопотери.

Для предотвращения образования спаек, которые могут в дальнейшем нарушать проходимость труб, назначаются курсы физиопроцедур, а также водо- и грязелечение. Если трубная беременность была спровоцирована венерическими заболеваниями – следует их тщательно пролечить.

Беременеть повторно гинекологи рекомендуют не ранее чем через полгода, когда женщина восстановится и физически и психологически, а до этого строго показано принимать оральные контрацептивы. Как правило, после того, как прервавшийся патологический процесс в маточных трубах будет ликвидирован, сохраняется большая возможность наступления нормальной физиологической беременности, даже при наличии всего одной трубы.

Роль транспортной системы, которая поставляет полезные вещества с кислородом от матери к ее малышу, исполняет плацента. Она выступает в качестве особого звена, соединяющего две отдельные сосудистые системы - маточный и пуповинный кровоток - воедино. От качества работы этого уникального органа зависит самочувствие и безопасность малыша. Именно поэтому во время проведения ультразвукового исследования проверяется не только уровень физического развития плода, но и определяются возможные нарушения маточного кровотока при беременности. Каким показателям должен отвечать нормальный кровоток в плаценте, по каким симптомам можно заподозрить патологию и как лечиться это заболевание?

Нарушение кровотока при беременности. Строение маточно-плацентарного кровотока

Кровоток между женщиной и плодом обеспечивается не только посредством плаценты. Кроме нее в систему маточно-плацентарного кровообращения вовлечена сложная сетка кровеносных сосудов, работающих в комплексе с плацентой, которые помогают ей полноценно снабжать плод всем необходимым и при этом не допускать кислородного голодания тканей плода.

Система кровообращения между матерью и малышом состоит из трех уровней, которые видоизменяются с увеличением срока гестации и выполняют определенные функции. Под влиянием многих фактором на любом из них могут возникать «поломки». И в зависимости от их местоположения и тяжести зависит весь последующий план лечения и тактика ведения родов.

• Центральным звеном системы является плацента. По мере роста ее ворсинки плотно врастают в маточные стенки и «высасывают» из материнской крови набор всех необходимых элементов для развития плода. При этом кровосмешение матери и малыша не происходит. Многослойный гематоплацентарный барьер играет роль прочной «губки», которая пропускает только полезные вещества, а все опасные соединения и вирусы отфильтровывает и отправляет обратно в венозный кровоток матери.
• Вторым уровнем кровотока принято считать ветку спиральных артерий матки. Они предназначены исключительно для поддержания беременности и до зачатия находятся в спящем состоянии. Когда эмбриону исполняется четыре недели, артерии постепенно начинают терять мышечную ткань и способность сокращаться. Ближе к четвертому месяцу гестации они наполняются кровью и соединяются с плацентой. Нарушение кровотока в маточной артерии при беременности влечет блокировку кровообращения на всех остальных уровнях.

Кроме пользы для ребенка, эти артерии несут определенный риск для жизни матери. Их разрыв может стать причиной сильного кровотечения во время родоразрешения, поскольку они теряют способность сокращаться.

• Третий уровень кровотока образуют пуповинные сосуды. Вена и две артерии связывают эмбрион и плаценту и поэтому играют самую важную роль в развитии малыша. Нарушение плодово-плацентарной системы чаще всего служит причиной врожденных отклонений в развитии ребенка.

Нарушение кровотока при беременности: причины

Факторами первичной недостаточности являются:

• Генетическая предрасположенность.
• Заражение вирусной или бактериальной микрофлорой.
• Эндокринные нарушения (неполноценность желтого тела, дисфункция яичников, гипотиреоз).
• Недостаточность ткани, служащей основой для дальнейшего развития плодного яйца и плаценты.

Все эти факторы приводят к неправильному развитию и прикреплению плаценты, и последующей ее неполноценности.

К причинам вторичной фетоплацентарной недостаточности относятся:

• Акушерские болезни (миома, эндометриоз).
• Заболевания эндокринной системы (диабет, гипертиреоз).
• Хронические болезни (гипертония, почечные патологии, тромбофлебит).
• Осложнения беременности (неправильное предлежание плаценты, резус-конфликт, многоплодная беременность).
• Факторы внешней неблагоприятной среды.
• Вредные привычки.
• Социально-бытовые условия.

Нарушение кровотока при беременности. Классификация плацентарной недостаточности

Нарушение кровотока - часто встречающаяся патология, которая обусловлена нарушениями со стороны строения плаценты и пуповины, а в 60% вызывает задержку в умственном и физическом развитии малыша. Общепринятыми и наиболее распространенными являются следующие классификации.

В зависимости от времени появления выделяют:

• Первичную недостаточность плаценты - проявляется до 16 гестационной недели и ассоциируется с нарушением механизма имплантации плодного яйца и последующим неправильным формированием плаценты.
• Вторичную недостаточность плаценты - диагностируется после 16 недели беременности, когда плацента уже полностью сформировалась. Причиной нарушения служит влияние разных негативных факторов, имеющих внешнее происхождение.

В соответствии с клинической картиной течения заболевания, плацентарная недостаточность разделена на следующие формы:

• Компенсации - фиксируются метаболические нарушения в работе плаценты, но кровоток между маткой и плацентой или между плацентой и малышом не нарушен. При таком состоянии может наблюдаться частичное перекрывание кровотока, например, нарушение пуповинного кровотока по одному из сосудов или нарушение правого кровотока матки при беременности. Женский организм в состоянии полностью скомпенсировать кислородный недостаток у малыша за счет усиления кровотока другими путями. Это обеспечивает оптимальное развитие ребенка без риска гипоксии. Малыш развивается нормально и рождается в установленный срок без врожденных аномалий.
• Субкомпенсации - организм матери не может возобновить приток кислорода к малышу, поскольку все звенья системы кровотока полноценно не функционируют. Это вызывает некоторые трудности по причине дефицита кислорода, который вызывает ухудшение состояния плода и может провоцировать врожденные пороки развития.
• Декомпенсации - во время проведения допплерометрической диагностики определяется полное нарушения кровотока, которое трудно устраняется медикаментозным лечением. Такое состояние часто оканчивается сложными пороками сердца или смертностью после рождения.

Нарушение плацентарного кровотока при беременности может быть острым и возникает на фоне преждевременной отслойки плаценты или неправильного ее расположения в матке. Хроническое нарушение кровотока может проваляться на любом сроке гестации и встречается наиболее часто.

По данным УЗИ выделяют три степени расстройств гемодинамики плода.

Степень 1 - предусматривает незначительные изменения в кровообращении между женщиной и ее малышом, что эффективно лечится при помощи специальных медикаментов. На этой стадии происходит нарушение только одной части системы кровообращения, например, только в маточной артерии. Своевременная диагностика патологии и последующее ее лечение полностью устраняет риск появления нарушений у ребенка.

В зависимости от того, какая часть кровотока поражена, выделяют две разновидности первой степени:

• нарушение кровотока 1а степени при беременности говорит о том, что снижена проходимость между маткой и плацентой, в то время как связь между плацентой и плодом не нарушена. Неправильное лечение в 90% случаев может сопровождаться легким отставанием в развитии плода, что характеризуется недостаточностью массы тела и общих показателей роста.
• нарушение кровотока 1б степени при беременности указывает на то, что маточно-плацентарный кровоток в норме, а система кровообращения плод-плацента нарушена. У 80% будущих рожениц беременность протекает с признаками задержки нормального развития плода.

Степень 2 ― диагностируется, если есть плацентарная недостаточность на всех уровня. В этом случае скомпенсировать дефицит кислорода практически невозможно, поскольку аорта плода, маточная артерия и артерия пуповины неспособны полноценно пропускать кровоток. Эта степень губительна для малыша и часто стает причиной его гибели.

Нарушение кровотока 2 степени при беременности очень нестабильное и в кратчайшие сроки переходит в последнюю самую критическую степень.

Степень 3 ― характеризуется централизацией потока крови. Состояние малыша стает критическим, поскольку полностью нарушается его внутрисердечная гемодинамика. При допплерометрии часто фиксируется обратный диастолический кровоток. Эта степень часто диагностируется с явными признаками задержки развития и практически не поддается медикаментозному лечению.

Диагностика плацентарной недостаточности

Для профилактического обнаружения возможных проблем с кровотоком все женщины в положении троекратно проходят диагностику, которая включает проведение допплерометрии. Рекомендованные сроки для проведения УЗИ: с 11 по 14 гестационную неделю, с 20 по 24, и с 32 по 34 неделю.

Акушерский осмотр

Женщины в положении, которые входят в группу риска по формированию плацентарной недостаточности подлежат регулярному клиническому наблюдению. Особое внимание придают таким показателям:

• Вес женщины. Превышение этого значение часто свидетельствует о скрытом гестозе.
• Окружность живота и высота дна матки. Отклонение от нормы этих показателей в 50% случаев указывает на задержку развития плода.
• Тонус матки и кровяные выделения.
• Шевеление плода и частота сердцебиения. Снижение этих показателей говорит от возможной гипоксии плода.

Лабораторные исследования

Такую диагностику применяют для определения состояния беременной в третьем триместре при компенсированном нарушении кровотока. Для этого проводится мониторинг гормонального статуса женщины при условии, что у плода нет признаков гипотрофии (внутриутробного отставания).

К числу лабораторных анализов относят следующие:

• Подсчет количества щелочной фосфатазы в венозной крови.
• Определение уровня окситоцина.
• Исследование концентрации эстрадиола в моче.

Допплерографическое исследования

Такое сложное название принадлежит безболезненной диагностической процедуре, которая позволяет:

• измерить скорость кровотока в венах и артериях, связывающих мать и дитя;
• определить направление потока крови;
• диагностировать патологические изменения до момента появления внешних симптомов.

Дополнительно можно оценить следующие показатели:

• Степень старения плаценты.
• Много- или маловодие.
• Возможные пороки развития.
• Гипоксию плода.
• Генетические аномалии.
• Признаки внутриутробной инфекции.
• Утонченность плаценты.

Проводится такое обследование на дополнительно обустроенных аппаратах для ультразвукового исследования или специальных переносных аппаратах. Благодаря датчикам, которые замеряют показатели, все данные воспроизводятся на мониторе. В ходе диагностики составляется допплерограмма, на которой видно систолодиастолическое соотношение кровотока. Иными словами, она показывает разницу между посланным и обратно полученным потоком крови, что помогает определить степень проходимости сосудов, которые соединяют между собой матку, плаценту и малыша.

Наиболее благоприятная поза для проведения допплерометрии ― лежа на боку. Также можно проводить исследование на спине, но в таком положении у многих женщин может проявляться гипертонус матки, что значительно искажает полученные результаты.

Какие симптомы указывают на нарушения кровотока при беременности

Заподозрить проблемы с кровотоком в плаценте очень трудно без обследования. Но есть несколько симптомов, при возникновении которых лучше обратится к доктору:

1. Патологическая двигательная активность малыша. Если он чрезмерно активный или, наоборот, практически не шевелится, это сигнализирует о гипоксии.
2. Сильный токсикоз во второй половине беременности. Поздний гестоз часто сопровождает патологию плацентарного кровотока.
3. Слишком медленное увеличение окружности живота. Самостоятельно это заметить трудно, поэтому на это, как правило, обращает внимание гинеколог при плановом посещении пациентки.
4. Кровяные вагинальные выделения. Это самый опасный симптом, который указывает на отслоение плаценты.

Нарушение кровотока при беременности: последствия

Даже самые незначительные отклонения в кровообращении между матерью и плодом снижают количество поступающих полезных веществ, витаминов и кислорода. Если такое «голодание» будет длительным, могут возникать следующие осложнения:

• Патологическое прерывание беременности.
• Гипоксия плода.
• Врожденные пороки сердца.
• Повышение риска внутриутробной и перинатальной гибели.
• Отслоение плаценты или ее преждевременное старение.
• Гестоз.

При диагностировании первой степени компенсированного нарушения кровотока при беременности последствия для ребенка некритические и со временем незначительное отставание в росте или развитии сглаживается, а малыш догоняет своих сверстников.

Если женщине поставлен более тяжелый диагноз декомпенсированной недостаточности плаценты последней степени, прогноз менее оптимистичный и беременность часто кончается замиранием плода или рождение неполноценного ребенка.

Нарушение кровотока при беременности: лечение

Самым благоприятным периодом для консервативного лечения считается первая степень патологического кровотока. Вторая степень крайне редко поддается коррекции, ну а третья является прямым показателем для экстренного родоразрешения при помощи кесарева сечения, если позволяет гестационный срок.

Тактика лечения основывается на патогенезе болезни, и предусматривает комплексное воздействие на все звенья цепочки кровотока:

• Для улучшения микроциркуляции при незначительных отклонениях женщинам прописывается гомеопатический препарат Хофитол, а если он не оказывает желаемый эффект назначаются медикаменты с более активными действующими веществами, например, Пентоксифарм или Актовегин.
• Если в анамнезе у женщины есть тромбофлебит, ей показаны препараты для возобновления свойства крови проходить по сосудам. К таким средствам относят Курантил.
• В качестве сосудорасширяющего средства применяют Дротаверин или Но-Шпа.
• Для снижения маточного тонуса и улучшения кровотока назначают прием магнезии в виде капельниц и перорально Магний В6.
• Для оказания антиоксидантного действия обязательно показан прием витамина С и токоферола.

Если состояние женщины не улучшается и по результатам контрольных исследований кровоток не восстанавливается, женщине предлагают госпитализацию. Это обеспечивает более тщательный контроль за состоянием плода.

Чтобы избежать возможных осложнений с боку маточно-плацентарного кровотока, лучше заняться профилактикой этой патологии. Больше гуляйте на свежем воздухе, правильно питайтесь, откажитесь от вредных привычек и, самое главное, своевременно проходите все плановые осмотры. Тогда вам удастся предупредить, а в случае появления ― вовремя начать лечить нарушения кровотока.

Видео «Кровообращение между матерью и ребенком»

Внематочной называется беременность, характеризующаяся имплантацией и развитием плодного яйца вне матки – в брюшной полости, яичнике, маточной трубе. Внематочная беременность – серьезная и опасная патология, чреватая осложнениями и рецидивами (повторным возникновением), влекущая за собой утрату детородной функции и даже угрозу жизни женщины. Локализуясь помимо маточной полости, которая единственно физиологически приспособлена для полноценного развития плода, оплодотворенная яйцеклетка может привести к разрыву органа, в котором она развивается.

Общие сведения

Развитие нормальной беременности происходит в полости матки. После слияния в маточной трубе яйцеклетки со сперматозоидом, начавшая деление оплодотворенная яйцеклетка продвигается в матку, где физиологически предусмотрены необходимые условия для дальнейшего развития плода. Срок беременности определяется по местонахождению и величине матки. В норме при отсутствии беременности матка фиксируется в малом тазу, между мочевым пузырем и прямой кишкой, и имеет около 5 см в ширину и 8 см в длину. Беременность сроком 6 недель уже можно определить по некоторому увеличению матки. На 8 неделе беременности матка увеличивается до размеров женского кулака. К 16 неделе беременности матка определяется между лоном и пупком. При беременности сроком 24 недели матка определяется на уровне пупка, а к 28 неделе дно матки уже находится выше пупка.

На 36 неделе развития беременности дно матки достигает реберных дуг и мечевидного отростка. К 40 неделе беременности матка фиксируется между мечевидным отростком и пупком. Беременность сроком 32 недели вынашивания устанавливается как по дате последних месячных и дате первого движения плода, так и по величине матки и высоте ее стояния. Если оплодотворенная яйцеклетка по каким-либо причинам не попадает из маточной трубы в полость матки, развивается трубная внематочная беременность (в 95% случаев). В редких случаях отмечено развитие внематочной беременности в яичнике или в брюшной полости.

В последние годы отмечается увеличение в 5 раз числа случаев внематочной беременности (данные Центра по контролю заболеваемости США). У 7-22% женщин отмечено повторное возникновение внематочной беременности, которая в более половине случаев приводит к вторичному бесплодию. По сравнению со здоровыми женщинами пациентки, перенесшие внематочную беременность, имеют больший (в 7-13 раз) риск ее повторного развития. Чаще всего у женщин от 23 до 40 лет отмечается правосторонняя внематочная беременность. В 99% случаев развитие внематочной беременности отмечается в тех или иных отделах маточной трубы.

Общие сведения

Внематочная беременность – серьезная и опасная патология, чреватая осложнениями и рецидивами (повторным возникновением), влекущая за собой утрату детородной функции и даже угрозу жизни женщины. Локализуясь помимо маточной полости, которая единственно физиологически приспособлена для полноценного развития плода, оплодотворенная яйцеклетка может привести к разрыву органа, в котором она развивается. В практике встречается внематочная беременность различных локализаций.

Трубная беременность характеризуется расположением плодного яйца в маточной трубе. Отмечается в 97,7% случаев внематочной беременности. В 50% случаев плодное яйцо находится в ампулярном отделе, в 40% - в средней части трубы, в 2-3% случаев – в маточной части и в 5-10% случаев – в области фимбрий трубы. К редко наблюдаемым формам развития внематочной беременности можно отнести яичниковую, шеечную, брюшную, интралигаментарную формы, а также внематочную беременность, локализующуюся в рудиментарном роге матки.

Яичниковая беременность (отмечается в 0,2-1,3% случаев) подразделяется на интрафолликулярную (яйцеклетка оплодотворяется внутри овулированного фолликула) и овариальную (плодное яйцо фиксируется на поверхности яичника). Брюшная беременность (встречается в 0,1 – 1,4% случаев) развивается при выходе плодного яйца в брюшную полость, где оно прикрепляется к брюшине, сальнику, кишечнику, другим органам. Развитие брюшной беременности возможно в результате проведения ЭКО при бесплодии пациентки. Шеечная беременность (0,1-0,4% случаев) возникает при имплантации плодного яйца в область цилиндрического эпителия канала шейки матки. Заканчивается обильным кровотечением в результате разрушения тканей и сосудов, вызванного глубоким проникновением в мышечную оболочку шейки матки ворсин плодного яйца.

Внематочная беременность в добавочном роге матки (0,2-0,9% случаев) развивается при аномалиях строения матки . Несмотря на прикрепление плодного яйца внутриматочно, симптоматика течения беременности аналогична клиническим проявлениям разрыва матки . Интралигаментарная внематочная беременность (0,1% случаев) характеризуется развитием плодного яйца между листками широких связок матки, куда оно имплантируется при разрыве маточной трубы. Гетеротопическая (многоплодная) беременность отмечается крайне редко (1 случай на 100-620 беременностей) и возможна в результате использования ЭКО (метода вспомогательной репродукции). Характеризуется наличием одного плодного яйца в матке, а другого – за ее пределами.

Признаки внематочной беременности

Признаками возникновения и развития внематочной беременности могут служить следующие проявления:

• Нарушение менструального цикла (задержка месячных);
• Кровянистые, «мажущего» характера выделения из половых органов;
• Болевые ощущения внизу живота (тянущие боли в области прикрепления плодного яйца);
• Нагрубание молочных желез, тошнота, рвота, отсутствие аппетита.

Прервавшаяся трубная беременность сопровождается симптомами внутрибрюшного кровотечения, обусловленными излитием крови в брюшную полость. Характерна резкая боль внизу живота, отдающая в задний проход, ноги и поясницу; после возникновения боли отмечается кровотечение или коричневые кровянистые выделения из половых органов. Отмечается понижение артериального давления, слабость,частый пульс слабого наполнения, потеря сознания. На ранних стадиях диагностировать внематочную беременность крайне трудно; т.к. клиническая картина не типична, обращение за врачебной помощью следует лишь при развитии тех или иных осложнений.

Клиническая картина прервавшейся трубной беременности совпадает с симптомами апоплексии яичника. Больные с симптомами «острого живота» экстренно доставляются в лечебное учреждение. Необходимо незамедлительно определить наличие внематочной беременности, произвести хирургическую операцию и устранить кровотечение. Современные методы диагностики позволяют с помощью ультразвуковой аппаратуры и тестов на определение уровня прогестерона («гормона беременности») установить наличие внематочной беременности. Все врачебные усилия направляются на сохранение маточной трубы. Во избежание серьезных последствий внематочной беременности необходимо наблюдение у врача при возникновении первых подозрений на беременность.

Причины внематочной беременности

Диагностика внематочной беременности

На ранних стадиях внематочную беременность трудно диагностировать, поскольку клинические проявления патологии нетипичны. Также как и при маточной беременности наблюдаются задержка менструации, изменения со стороны пищеварительной системы (извращение вкуса, приступы тошноты, рвота и т. д.), размягчение матки и образование в яичнике желтого тела беременности. Прервавшуюся трубную беременность трудно отличить от аппендицита , апоплексии яичника или другой острой хирургической патологии брюшной полости и малого таза.

При возникновении прервавшейся трубной беременности, являющейся угрозой для жизни, требуется быстрое установление диагноза и незамедлительное хирургическое вмешательство. Полностью исключить либо подтвердить диагноз «внематочная беременность» можно с помощью ультразвукового исследования (определяется наличие плодного яйца в матке, присутствие жидкости в полости живота и образования в области придатков).

Информативным способом определения внематочной беременности является β-ХГ тест. С помощью теста определяется уровень хорионического гонадотропина (β-ХГ), вырабатываемого организмом при беременности. Нормы его содержания при маточной и внематочной беременности существенно отличаются, что и делает этот способ диагностики в высокой степени достоверным. Благодаря тому, что сегодня хирургическая гинекология широко применяет лапароскопию , как метод диагностики и лечения, стало возможным со 100% точностью установить диагноз внематочной беременности и устранить патологию.

Лечение внематочной беременности

Для лечения трубной формы внематочной беременности применяются следующие виды лапароскопических операций: тубэктомия (удаление маточной трубы) и туботомия (сохранение маточной трубы при удалении плодного яйца). Выбор метода зависит от ситуации и степени осложнения внематочной беременности. При сохранении маточной трубы принимается во внимание риск повторного возникновения в той же трубе внематочной беременности.

При выборе метода лечения внематочной беременности учитываются следующие факторы:

• Намерение пациентки в дальнейшем планировать беременность.
• Целесообразность сохранения маточной трубы (в зависимости от того, насколько выражены структурные изменения в стенке трубы).
• Повторная внематочная беременность в сохраненной трубе диктует необходимость ее удаления.
• Развитие внематочной беременности в интерстициальном отделе трубы.
• Развитие спаечного процесса в области малого таза и в связи с этим возрастающий риск повторной внематочной беременности.

При большой кровопотере единственным вариантом для спасения жизни пациентки остается полостная операция (лапаротомия) и удаление маточной трубы. При неизмененном состоянии оставшейся маточной трубы детородная функция не нарушается, и женщина может в будущем иметь беременность. Для установления объективной картины состояния оставшейся после лапаротомии маточной трубы рекомендуется проведение лапароскопии. Этот метод также позволяет разделить спайки в малом тазу , что служит снижению риска повторной внематочной беременности в оставшейся маточной трубе.

Предупреждение внематочной беременности

Чтобы предупредить возникновение внематочной беременности, необходимо:

• не допускать развития воспалений органов мочеполовой системы, а если воспаление возникло – вовремя его лечить
• перед планируемой беременностью пройти обследование на присутствие патогенных микробов (хламидий, уреаплазм, микоплазм и др.). В случае их обнаружения необходимо пройти соответствующее лечение вместе с мужем (постоянным половым партнером)
• предохраняться в течение половой жизни от нежелательной беременности, используя надежные контрацептивы, избегать абортов (основной фактор, провоцирующий внематочную беременность)
• в случае необходимости прерывания нежелательной беременности избирать малотравматичные методы (миниаборт) в оптимальные сроки (первые 8 недель беременности), проводить прерывание непременно в медицинском учреждении квалифицированным специалистом, с обезболиванием и дальнейшим медицинским наблюдением. Вакуумный аборт (миниаборт) сокращает время проведения операции, имеет мало противопоказаний и значительно меньшее количество нежелательных последствий
• в качестве альтернативы хирургического способа прерывания беременности можно избирать медикаментозное прерывание беременности (прием препарата Мифегин или Мифепристон)
• после перенесенной внематочной беременности проходить курс реабилитации для сохранения возможности иметь следующую беременность. Для сохранения детородной функции важно наблюдаться у гинеколога и гинеколога-эндокринолога и соблюдать их рекомендации. Через год после операции можно планировать новую беременность, при возникновении которой необходимо в ранние сроки стать на учет по ведению беременности . Прогноз при этом – благоприятный.

Прогрессирующую трубную беременность чаще всего дифференцируют от маточной беременности в ранние сроки, хронического воспаления придатков матки (гидросальпинкс), кистозного изменения яичника (ретенционная киста).

Отличить прогрессирующую трубную беременность от маточной в ранние сроки на основании анамнеза и результатов объективного (общего и специального) исследования практически невозможно. Заподозрив прогрессирующую трубную беременность на основании отставания увеличения матки в соответствии с предполагаемым сроком беременности и пальпации рядом с маткой колбасовидной пульсирующей "опухоли", следует произвести анализ мочи или, лучше, крови на ХГ, при котором выявляется несоответствие количества этого гормона таковому при данном сроке маточной беременности.

При УЗИ обнаруживают отсутствие в полости матки элементов плодного яйца, которые могут визуализироваться в области придатков матки. Дополнить результаты указанного обследования позволяет динамическое наблюдение, при котором отмечаются увеличение опухолевидного образования в области придатков и отсутствие прогрессирующего увеличения матки. Если данных, подтверждающих маточную беременность, больше, рекомендуется одновременно проводить лечение, направленное на сохранение беременности. В случае неясных результатов указанного исследования производят лапароскопию.

С целью дифференциальной диагностики прогрессирующей трубной беременности и гидросальпинкса или кисты яичника проводят исследования мочи или крови на ХГ (результат будет отрицательным), ультразвуковое сканирование. В неясных случаях показана лапароскопия.

Дифференциальную диагностику трубного аборта в отсутствие значительного внутреннего кровотечения проводят с прерыванием маточной беременности в ранние сроки, обострением хронического сальпингоофорита и дисфункциональным маточным кровотечением репродуктивного периода, перекручиванием ножки опухоли яичника, апоплексией яичника, острым аппендицитом.

Чаще всего трубный аборт приходится дифференцировать от прерывания маточной беременности при небольшом сроке.

Признаки нарушения трубной беременности:

1. Нарушение трубной беременности чаще происходит в ранние сроки (между 4-й и 6-й неделями).
2. Боли локализуются преимущественно в одной паховой области. Вначале боли тянущие, затем схваткообразные. Приступы болей имеют бурный характер (внезапное начало, шок, коллапс, обморочное состояние, явления раздражения брюшины).
3. Наружное кровотечение незначительное, часто в виде коричневой мазни, иногда выделяются пленки. Обычно начинается лишь после появления болей.
4. Нередко наблюдается отхождение децидуальной оболочки либо целиком, либо в виде мелких обрывков; при рассмотрении ткани в стакане с водой обнаружить ворсинки не удается.
5. Степень малокровия не соответствует количеству крови, изливающейся наружу.
6. Увеличенная матка имеет грушевидную форму, размер ее не вполне соответствует сроку беременности; зев закрыт.

Признаки нарушения маточной беременности:

1. Самопроизвольное нарушение маточной беременности чаще происходит между 8-й и 12-й неделями.
2. Боли схваткообразные, локализуются главным образом внизу живота, посередине и в крестце. Медленное, постепенное нарастание регулярных болей, по характеру напоминающих схватки.
3. Наружное кровотечение более обильное, выделения нередко ярко-красного цвета, часто со сгустками; возникает до появления болей.
4. Наблюдается отхождение плацентарной ткани, характеризующейся наличием ворсинок, хорошо видимых глазом, когда отошедшую ткань рассматривают на свет в стеклянной посуде.
5. Степень малокровия соответствует количеству крови, изливающейся наружу.
6. Матка увеличена соответственно сроку беременности, имеет шарообразную форму (при шеечном выкидыше шейка матки принимает бочкообразную форму, а тело матки помещается на нем в виде небольшой "шапки"); зев приоткрыт.

Положительный анализ крови на ХГ (особенно его количественное определение) в случае его высокого содержания позволяет думать о маточной беременности. В случае заинтересованности женщины в сохранении беременности проводят соответствующее лечение в условиях стационара. Подтвердить правильность диагноза маточной беременности возможно с помощью УЗИ.

Прекращение кровяных выделений из влагалища и болей, дальнейший рост матки, увеличение содержания ХГ в моче и крови позволяют уточнить диагноз маточной беременности в течение 1 нед. Если больная не заинтересована в сохранении беременности, то показано выскабливание слизистой оболочки полости матки. При этом следует исключить наличие противопоказаний к этой операции, которыми могут служить признаки подострого или острого воспаления внутренних половых органов.

При трубной беременности после диагностического выскабливания кровяные выделения из половых путей не прекращаются, а боли могут усилиться. Обязательно проводят гистологическое исследование соскоба эндометрия, даже если при макроскопическом исследовании он производит впечатление хориальной ткани. При пастозности в области придатков матки, нависании сводов влагалища, болезненности при смещении шейки матки производят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Пункция может оказаться положительной даже при небольшом количестве крови в брюшной полости. В случае применения правильной техники и адекватной анестезии эта манипуляция безопасна и имеет достаточно высокую диагностическую ценность. Отрицательный результат пункции не позволяет с уверенностью отвергнуть внематочную беременность. Если после проведенного обследования нет твердой уверенности в диагнозе, то показана лапароскопия.

Отрицательный результат исследования мочи и крови на ХГ или низкое его содержание могут свидетельствовать либо о внематочной беременности, либо о воспалении придатков матки и (или) дисфункциональном маточном кровотечении в репродуктивном периоде. Диагноз воспаления придатков матки подтверждают повышение температуры тела, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево. При гинекологическом обследовании выявляют гнойные выделения из половых путей. При пункции брюшной полости через задний свод может быть получен гной. В неясных случаях прибегают к лапароскопии.

Ред. Г. Савельева

"Дифференциальная диагностика прогрессирующей трубной беременности" - статья из раздела