Невынашивание беременности — современный взгляд на проблему. Угроза прерывания беременности. Невынашивание беременности

К сожалению, не всегда беременность заканчивается рождением ребенка в установленный природой срок. В таких случаях речь идет о невынашивании беременности.

Актуальность этой патологии очень высока как в акушерском смысле, так и социально-экономическом. Невынашивание беременности обуславливает снижение деторождаемости, наносит психологическую и физиологическую травму женщине, ведет к конфликтным ситуациям в семье. Несмотря на множество научных исследований в вопросах причин возникновения, лечения и профилактики, невынашивание беременности все еще остается важнейшей проблемой современного акушерства.

Терминология

Говоря официальным языком, невынашивание беременности – это ее самостоятельное прерывание в любом сроке от момента зачатия до 36 недель и 6 дней. Исходя от срока гестации, на котором прервалась беременность, различают такие виды невынашивания:

• Выкидыш или самопроизвольный аборт – до 21 недели и 6 дней.
• Преждевременные роды – 22–37 недель.

Спонтанный аборт бывает:

• Ранний (до 12 недель гестации).
• Поздний (от 13 до 22 полных недель).

Помимо этого, к невынашиванию относят также прекращение развития плода с последующей его гибелью на любом сроке – замершую или неразвивающуюся беременность.

Когда беременность преждевременно прервалась два и более раз, то такое состояние называется «привычное невынашивание беременности».

Статистика

Частота невынашивания не так уж и мала – примерно четверть беременностей заканчивается преждевременно. Помимо этого, отторжение эмбриона может происходить и до начала очередной менструации (в таких случаях женщина может и не подозревать о существовании беременности), следовательно, встречаемость невынашивания намного чаще.

Наиболее часто прерывается беременность на протяжении первых месяцев – в 75–80% случаев. Во втором триместре частота спонтанного прерывания беременности уменьшается примерно до 10–12% случаев, а в третьем – около 5–7%.

Привычное невынашивание беременности обычно обусловлено серьезным нарушением женской детородной функции и встречается примерно в 20–25% случаях всех самопроизвольных прерываний.

Основные причины

Факторы, обуславливающие нарушение нормального течения беременности, очень многочисленны и разнообразны. В большинстве случаев на развитие этой патологии влияет сразу несколько причин, которые воздействуют либо одновременно, либо присоединяются со временем.

Главные причины невынашивания беременности можно объединить в несколько групп, которые будут подробно рассмотрены ниже:

• Эндокринные.
• Анатомо-функциональные нарушения женских половых органов.
• Осложненное протекание беременности (к примеру, фетоплацентарная недостаточность).
• Негативное действие внешних факторов.
• Инфекция.
• Иммунологические.
• Генетические.
• Экстрагенитальная патология (острые и хронические соматические болезни матери).
• Травмы, хирургические вмешательства при беременности любой локализации (особенно — в области живота и половых органов).

Примерно у каждой третьей женщины точную причину самопроизвольного прерывания беременности диагностировать не удается.

Высокая частота потери плода на протяжении первых трех месяцев гестации обусловлена своеобразным «естественным отбором», так как примерно в 60% она обусловлена генетическими причинами (хромосомные аномалии эмбриона, которые часто несовместимы с жизнью). Помимо этого, в эти сроки зародыш, ввиду отсутствия защиты (плаценты, которая полностью формируется на 14–16 неделе), более подвержен негативному повреждающему влиянию внешних факторов: инфекции, радиации и т. д.

На более поздних сроках нарушение беременности обычно обусловлено ее осложненным течением либо анатомическими дефектами матки (например, истмико-цервикальной недостаточностью).

Инфекция

Ведущую роль в развитии невынашивания играет инфекционный фактор с сопутствующими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов и плодного яйца (его оболочек и плаценты).

Причинами возникновения инфекционно-воспалительного процесса могут выступать разнообразные патогенные бактерии и вирусы, к примеру:

• Хламидии.
• Мико- и уреаплазмы.
• Герпес.
• Токсоплазмы.
• Цитомегаловирус.
• Риккетсии.
• Трихомонады.
• Энтеровирусы.
• Вирусы краснухи, ветряной оспы и некоторые другие.

Наиболее опасно первичное заражение во время беременности, особенно – в ее первые три месяца. В этих случаях нередко возникает серьезное поражение эмбриона, что часто заканчивается его гибелью и, соответственно, прерыванием беременности.

На более поздних сроках влияние инфекции также может вызывать поражение плода и околоплодных оболочек. При этом часто развивается хориоамнионит, что проявляется мало- или многоводием, преждевременным разрывом плодных оболочек и т. д. Все это может способствовать прерыванию беременности.

Немаловажную роль отводят и условно-патогенной флоре (УПФ), которая может проявлять свои негативные свойства на фоне физиологической иммуносупрессии (снижению общего и местного иммунитета) у беременной. Помимо этого, при невынашивании достаточно часто встречается присутствие сразу нескольких инфекционных возбудителей (ассоциации микроорганизмов).

Инфекция в полость матки может проникать несколькими путями, главными из которых являются:

• Гематогенный – с током крови.
• Восходящий (через цервикальный канал из влагалища) – наиболее частый.

Источниками проникновения инфекционного агента в полость матки часто являются любые острые и хронические воспалительные процессы, локализирующиеся как в области гениталий, так и вне их.

Хронический эндометрит

Почти у 70% женщин, страдающих привычным невынашиванием, диагностируется хроническое воспаление эндометрия (эндометрит), которое чаще обусловлено персистированием (длительным нахождением в организме) различных микроорганизмов. Более, чем у половины таких пациенток эндометрит обусловлен УПФ либо ее сочетанием с вирусной инфекцией. При этом у большинства таких женщин течение воспалительного процесса в матке является практически бессимптомным.

Предрасполагающими факторами для формирования хронического эндометрита являются травмы эндометрия при внутриматочных вмешательствах (например, выскабливания полости матки). Снижение общего и местного иммунитета при беременности (направленное на возможность вынашивания ее) также создает предпосылки для активации «дремлющей» инфекции и формированию воспалительного процесса в матке.

Эндокринные расстройства

Гормональная дисфункция любого происхождения, как причина самопроизвольного прерывания беременности, занимает одну из лидирующих позиций. Особенно часто выявляются такие расстройства гормонального фона:

• Недостаточность лютеиновой фазы (гипофункция яичников).
• Гиперандрогения.
• Нарушение работы щитовидной железы.
• Сахарный диабет.

Наиболее часто встречаются гипофункция яичников и гиперандрогения. Рассмотрим эти эндокринные нарушения более подробно.

Гипофункция яичников

Как известно, в норме яичники синтезируют важнейшие женские половые гормоны: эстроген и прогестерон. Их выработка осуществляется путем сложной цепи биохимических реакций, управляемой головным мозгом. Следовательно, при выявлении сниженного уровня женских гормонов неполадки могут быть на любом уровне: от гипоталамуса до, собственно, яичников.

Влияние женских половых гормонов при беременности трудно переоценить. Их действие начинается еще задолго до зачатия: они влияют на процесс созревания и выхода яйцеклетки, готовят слизистую оболочку матки к имплантации и т. п. В течение беременности эстрогены обеспечивают контроль кровотока в матке, повышают ее функциональную активность, готовят молочные железы к последующей лактации. Прогестерон обеспечивает покой матки, способствуя этим вынашиванию беременности. И это еще далеко не все виды воздействия половых гормонов на женский организм.

Что же способствует развитию гипофункции яичников:

• Перенесенные матерью заболевания – различные инфекции, нерациональное лечение гормонами, некоторая соматическая патология и т. д.
• Патологические роды и аборты в прошлом.
• Нарушение нормального созревания репродуктивной системы в пре- и пубертатном периоде.
• Инфекционно-воспалительные заболевания, особенно – хронические.

При этом состоянии часто выявляется снижении синтеза эстрогена и, в большей степени – прогестерона. Это ведет к увеличению сократительной активности матки и прерыванию беременности еще в первом триместре. При ее прогрессировании часто выявляется недостаточное функционирование плаценты, что часто приводит к задержке внутриутробного развития плода, его гипоксии и способствует преждевременным родам.

Гиперандрогения

В норме у всех женщин мужские половые гормоны (андрогены) вырабатываются в малом количестве яичниками и надпочечниками. Повышенный их синтез называется гиперандрогенией. По преимущественной локализации патологического синтеза андрогенов она бывает:

• Надпочечниковой.
• Яичниковой.
• Смешанной.

Повышение уровня андрогенов любого генеза сопровождается снижением содержания прогестерона.

Влияние гиперандрогении на беременность сопровождается такими проявлениями:

• Спазм сосудов маточно-хориального и маточно-плацентарного пространства. Это ведет к раннему расстройству кровотока в этих областях, формированию плацентарной недостаточности с последующей задержкой развития плода (вплоть до его гибели).
• Увеличение сократительной активности матки, что может закончиться выкидышем либо преждевременными родами.
• Способствуют формированию истмико-цервикальной недостаточности.

Повышенный или недостаточный синтез гормонов щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз) оказывает самое непосредственное влияние на течение беременности. Некомпенсированная дисфункция этого эндокринного органа зачастую приводит к появлению тяжелых осложнений:

• Внутриутробная гибель плода.
• Мертворождение.
• Преэклампсия и другие.

Все это в конечном итоге может приводить к самопроизвольному прерыванию беременности на любом сроке гестации.

Анатомо-функциональные нарушения

Практически весь цикл развития, начиная с первых недель гестации и до момента родов, будущий ребенок проходит в, так называемом, плодовместилище – матке. Соответственно, различные нарушения ее анатомического строения или функционального состояния не самым благоприятным образом сказываются на возможности нормального вынашивания беременности.

К наиболее распространенным анатомо-функциональным нарушениям со стороны матки относятся:

• Пороки (аномалии) ее развития – двурогая, седловидная, однорогая. Помимо этого, иногда диагностируется полное или неполное удвоение тела или даже всей матки. Иногда внешне матка имеет анатомически правильную форму и размеры, а в ее полости обнаруживается соединительнотканная или мышечная перегородка – частичная или полная.
• Сидром Ашермана. Это приобретенный анатомический дефект матки, при котором в ее полости образуются так называемые синехии, или спайки, различной степени выраженности. Наиболее частой причиной формирования этого состояния служат неоднократные внутриматочные вмешательства, например – выскабливания полости матки.
• Субмукозная (подслизистая) лейомиома матки.
• Внутренний эндометриоз или аденомиоз.
• Истмико-цервикальная недостаточность.

Все вышеперечисленные аномалии самым непосредственным образом влияют на возможность вынашивания беременности. Так, при неудачной имплантации оплодотворенной яйцеклетки на перегородке полости матки или вблизи подслизистого узла возникает нарушение нормального кровоснабжения эмбриона, который вскоре погибает. Помимо этого, наличие лейомиомы и/или аденомиоза часто сопровождается различными гормональными нарушениями (недостаточность лютеиновой фазы), усугубляющими протекание беременности.

При анатомических дефектах матки беременность обычно прерывается во втором или третьем триместрах. А при тяжелой патологии - и в первом.

Истмико-цервикальная недостаточность

Частота этого патологического состояния достаточно велика – примерно у каждой пятой женщины с привычной потерей беременности диагностируется несостоятельность шейки матки. Потеря беременности обычно возникает во втором триместре.

Шейка матки в норме находится в сомкнутом состоянии практически до самого срока родов. При истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) наблюдается зияние внутреннего (а часто и наружного) зева, сопровождающееся постепенным уменьшением длины самой шейки. Развивается несостоятельность шейки матки, и она перестает выполнять свои функции.

Для развития ИЦН существуют определенные факторы риска:

• Травматизация шейки матки и цервикального канала в прошлом. Такое может встречаться при абортах, патологических родах (разрывы шейки матки при рождении крупного плода, применении акушерских щипцов и некоторых других состояниях). Помимо этого, к ИЦН часто приводят некоторые виды хирургического воздействия для коррекции патологий шейки матки, например, конизация или ампутация.
• Врожденная несостоятельность шейки матки.
• Функциональная ИЦН. Причиной ее развития в таких случаях служат различные эндокринные нарушения, например, гиперандрогения.
• Патологическое протекание беременности при многоплодии, крупном плоде, многоводии.

Главным признаком ИЦН является постепенное укорочение шейки матки с последующим открытием внутреннего зева. Этот процесс чаще всего не сопровождается какими-либо ощущениями, например, болью. Впоследствии происходит выпячивание плодного пузыря через «открывшуюся» шейку матки во влагалище и его разрыв с излитием околоплодных вод. В дальнейшем происходит выкидыш или преждевременные роды (ребенок при этом часто рождается глубоко недоношенным).

Хромосомные аномалии

Нарушения хромосомного набора эмбриона обычно приводят к остановке его дальнейшего развития и гибели. Это и есть причина прерывания беременности (выкидыш), который обычно наступает в первые несколько месяцев гестации. По статистике, причиной более 70% самопроизвольных абортов в сроке до восьми недель является именно генетическая аномалия.

Необходимо знать, что в подавляющем большинстве случаев хромосомные нарушения, выявленные у эмбриона, не обусловлены наследственно. Причиной их формирования являются сбои в процессе деления клеток под влиянием внешних или внутренних факторов. Это может происходить как на этапе образования половых клеток у обоих родителей, так и в процессе деления зиготы (ранние стадии развития эмбриона). Примерами таких факторов могут быть:

• Пожилой возраст будущих родителей.
• Алкоголизм.
• Наркомания.
• Неблагоприятные условия труда (обычно – на промышленных предприятиях) и т. д.

После одного самопроизвольного аборта, причиной которого были хромосомные нарушения эмбриона, последующая беременность обычно заканчивается нормально.

Если таких случаев несколько – требуется обязательное консультирование супружеской пары медицинским генетиком на предмет выявления наследственной патологии.

Фетоплацентарная недостаточность

Нарушение нормального функционирования плаценты или фетоплацентарная недостаточность (ФПН) играет немаловажную роль среди причин невынашивания беременности. При этом патологическом состоянии нарушаются практически все функции плаценты, например, транспортная, питательная, эндокринная. Вследствие этого плод недополучает питательные вещества, кислород, нарушается гормональная активность плаценты и т. д. Все это в конечном итоге приводит к таким последствиям:

• Внутриутробная гипотрофия плода (задержка развития).
• Снижение функциональной активности плода.
• Гипоксия (кислородное голодание), которая может быть острой или хронической.
• Преждевременная отслойка плаценты.
• Инфаркт плаценты.
• Повышение частоты заболеваемости и смертности новорожденного ребенка.

К развитию ФПН приводит множество факторов. Примерами могут являться:

• Хроническая инфекционная патология.
• Нарушение функции эндометрия (например, предшествующие внутриматочные манипуляции при абортах, выкидышах).
• Эндокринные расстройства.
• Осложненное течение беременности: угроза прерывания беременности, преэклампсия, многоплодие, иммунологическая несовместимость и т. д.
• Экстрагенитальные заболевания у матери: хронический пиелонефрит, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, патология крови и свертывающей системы и многие другие.

Также часто отмечается сочетание причин, которые провоцируют развитие фетоплацентарной недостаточности.

Наиболее неблагоприятной является ФПН, которая развивается в ранние сроки (до 16 недель беременности). Именно в таких случаях беременность прерывается чаще всего.

Экстрагенитальная патология и внешние факторы

Наличие любых острых и хронических соматических заболеваний у матери, влияние внешних (экзогенных) причин, травмы, оперативные вмешательства непосредственно влияют на течение беременности.

Риск преждевременного прерывания беременности значительно возрастает при тяжелой патологии почек, сердца и легких, некоторых аутоиммунных заболеваниях (например, системной красной волчанке). Помимо этого, такие заболевания могут быть нести угрозу для жизни и самой женщины.

Отмечена связь воспалительных заболеваний кишечника с повышением частоты преждевременных родов.

Среди внешних факторов наибольшее влияние на нормальное течение беременности имеют:

• Вредные привычки: алкоголь, курение, наркотики, кофеин.
• Стрессы.
• Работа на вредном производстве. Токсическое воздействие ионизирующей радиации, свинца, ртути и некоторых других соединений является доказанными причинами возможного прерывания беременности и неблагоприятного ее течения.

Травмы, полученные матерью во время беременности (особенно – живота и половых органов) могут оказывать самое непосредственное влияние на возможность выкидыша или преждевременных родов.

Иммунологические факторы

Среди всех причин, которые оказывают отрицательное влияние на рождаемость, примерно 20% приходится на иммунологические конфликты.

Принцип работы иммунной системы человека построен таким образом, чтобы отторгать и по возможности уничтожать все чужеродные клетки, проникающие в организм. Во время зачатия происходит оплодотворение женской яйцеклетки сперматозоидом, который, по сути, несет в себе чужеродную информацию. Соответственно, будущий ребенок будет иметь хромосомный набор как матери, так и отца.

Для организма беременной женщины плод является чужеродной субстанцией. Однако, для нормального вынашивания беременности включаются эволюционно сложившиеся механизмы преодоления тканевой несовместимости между организмом матери и плода. Нарушение этих механизмов и приводит к иммунному конфликту.

Наиболее изучены такие иммунологические конфликты:

• Изосенсибилизация по резус-фактору или системе АВО (группе крови).
• Антифосфолипидный синдром (АФС).
• Аутосенсибилизация к хорионическому гонадотропину.

Иммунологические факторы невынашивания беременности до сих пор еще недостаточно изучены.

Изосенсибилизация

Формируется при несовместимости организма матери и плода по различным эритроцитарным антигенам.

Известно, что каждый человек обладает определенной группой крови. В настоящее время их известно четыре: O (I), A (II), B (III), AB (IV). Помимо этого, определяется еще и резус-фактор, который по своей сути является специальным белком, содержащимся в эритроцитах. Человек может быть резус-положительным (определяется резус-фактор) либо – резус-отрицательным.

Для возникновения изосенсибилизации во время беременности должно быть два условия:

• Проникновение крови плода в кровоток матери.
• Наличие в материнской крови особых клеток – антител.

Изосенсибилизация по АВО формируется в том случае, когда в кровоток матери проникает кровь плода, имеющая иную группу крови. Чаще всего иммунный конфликт возникает при первой группе крови у матери, и второй или третьей – у плода.

Резус-конфликтная беременность может развиться при отсутствии резус-фактора у матери (резус-отрицательный тип крови) и наличии его у плода (унаследованном от отца).

Во время всей беременности происходит постоянный контакт кровеносной системы матери и плода. Однако, даже при разнице группы крови или резус-фактора изосенсибилизация происходит далеко не всегда. Для этого необходимо наличие в кровотоке матери особых клеток – антител. Различают резус-антитела и групповые (альфа и бета). При соединении этих антител с антигенами (рецепторами на поверхности «чужих» эритроцитов плода) возникает иммунная реакция и изосенсибилизация.

Факторы риска и проявления

Существуют определенные факторы, повышающие риск образования резус- и групповых антител. К ним относятся:

• Наличие в прошлом беременности плодом с резус-положительным типом либо с группой крови, отличной от материнской. При этом не имеет значения исход такой беременности: роды, аборт, выкидыш, внематочная.
• Патологические роды – кесарево сечение, ручное обследование полости матки.
• Переливания крови.
• Введение вакцин и сывороток, изготовленных на основе компонентов крови.

Установлено, что каждая последующая беременность резус-положительным плодом у женщин с отрицательным резус-фактором увеличивает риск появления изосенсибилизации на 10%.

Наиболее тяжело протекают иммунные конфликты по резус-фактору. При этом все негативные последствия такой патологии отражаются исключительно на будущем ребенке. Тяжесть проявлений зависит от уровня резус-антител в организме матери. В особо тяжелых случаях наступает гибель плода с последующим выкидышем. Если беременность прогрессирует, может развиваться так называемая гемолитическая болезнь плода, а затем – и новорожденного. Она характеризуется тяжелым повреждением практически всех систем и органов малыша (особенно страдает центральная нервная система). Рождение такого ребенка может быть преждевременным.

Антифосфолипидный синдром (АФС)

Представляет собой аутоиммунное состояние, при котором в организме женщины вырабатываются антитела к эндотелию (внутренней оболочке) собственных сосудов. В результате этого возникает их повреждение, при котором запускается каскад различных биохимических реакций. Это ведет к повышению свертывающей способности крови и в конечном итоге – к развитию тромбоэмболических осложнений (образованию тромбов в мелких и крупных сосудах).

Причины появления таких антител до сих пор не выявлены. Имеются исследования о роли некоторых вирусов и их влиянии на лимфоциты, как одно из звеньев иммунной системы.

По статистике, АФС выявляется почти у 40% женщин с привычным невынашиванием беременности. Прерывание ее наступает чаще во втором или третьем триместрах. Закономерно, что срок гестации уменьшается с каждой последующей прервавшейся беременностью.

Основные проявления АФС при беременности:

• Нарушение функции плаценты (фетоплацентарная недостаточность) вследствие множественного микротромбоза плацентарных сосудов. Вследствие этого развивается задержка внутриутробного развития плода, его гипоксия вплоть до гибели.
• Много- или маловодие.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек.
• Осложнения течения беременности: преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром и т. д.
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Даже при рождении доношенного ребенка у него могут развиваться различные патологические состояния, которые заметно ухудшают течение периода новорожденности и даже могут привести к гибели (синдром гиалиновых мембран, нарушение мозгового кровообращения, синдром дыхательных расстройств и т. п.).

Для диагностики этой серьезной патологии используют ряд диагностических тестов, ведущими из которых является определение специфических антител (антикардиолипиновых и антифосфолипидных).

Профилактика

Профилактика невынашивания беременности заключается, прежде всего, к грамотному подходу будущих родителей к рождению потомства. С этой целью разработан целый ряд мероприятий, который носит название «прегравидарная подготовка». Для снижения риска возникновения проблем с зачатием и последующим вынашиванием беременности, супружеской паре рекомендуется:

• Пройти обследование на предмет выявления отклонений как в соматической, так и репродуктивной сферах.
• Обязательным является ведение здорового образа жизни: отказ от вредных привычек, минимизация влияния факторов внешней среды (например, профессиональных вредностей), избегать стрессов и т. д.
• В случае выявления каких-либо очагов инфекции, следует их санировать.

Если у женщины уже были случаи прерывания беременности на любом сроке, необходимо максимально полно выяснить возможные причины этого и провести необходимую коррекцию. Лечением этой патологии занимается гинеколог с возможным привлечением врачей других специальностей, в зависимости от выявленных нарушений.

Печальные истории пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременности, выглядят примерно одинаково. Их беременности прерываются одна за другой – примерно на одном и том же «критическом» сроке. После нескольких неудачных попыток выносить ребенка у женщины появляется ощущение безысходности, неуверенность в себе, а порой и чувство вины. Такое психологическое состояние только усугубляет ситуацию и может стать одной из причин следующих выкидышей. Сможет ли женщина выйти из этого порочного круга? Во многом это зависит от нее самой.

Что такое привычное невынашивание беременности?

\Для начала определим предмет нашего разговора. Российские гинекологи ставят диагноз «привычное невынашивание» в том случае, если у пациентки не менее двух раз происходит самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 37 недель. В некоторых других странах (например, в США) привычным считается невынашивание, которое повторилось как минимум трижды.

Чаще всего беременность прерывается в первом триместре. До 28 недель происходит выкидыш, а после этого срока – преждевременные роды, при которых у ребенка есть все шансы выжить. В этой статье речь пойдет о случаях привычного прерывания беременности на сроке до 28 недель.

Причины выкидыша на ранних сроках

Если причиной однократного выкидыша обычно становятся какие-либо «внешние» факторы: неблагоприятные для беременности условия жизни (сложные взаимоотношения в семье, напряженный график работы и т.д.), стресс, чрезмерные физические нагрузки (например, поднятие тяжестей), некоторые биологические факторы (например, возраст до 18 и после 35 лет), то в случае привычного невынашивания беременности чаще всего на первый план выходят аспекты, связанные с состоянием здоровья женщины. Необходимо также отметить, что это состояние никогда не бывает обусловлено какой-либо одной причиной: всегда есть как минимум два фактора, приводящих к печальному исходу.

Чтобы выявить причины привычного невынашивания, врач поинтересуется, есть ли у женщины какие-либо общие заболевания, а также уточнит гинекологический анамнез, включающий сведения о перенесенных воспалительных заболеваниях, искусственных абортах и других вмешательствах, число выкидышей, сроки прерывания беременностей, назначенное лечение и т.д.

Какие анализы нужны при невынашивании беременности?

Но поможет расставить точки над «i» лишь дополнительное медицинское обследование, которое, в зависимости от конкретной ситуации, может состоять из различных этапов:

1. Ультразвуковое исследование репродуктивной системы женщины. С помощью этого исследования уточняется состояние яичников, могут быть выявлены различные изменения строения матки (пороки развития, опухоли, эндометриоз, сращения в полости матки), признаки хронического воспаления слизистой полости матки. При подозрении на истмико-цервикальную недостаточность в ходе УЗИ измеряется диаметр внутреннего зева шейки матки во второй фазе менструального цикла.
2. Гистеросальпингография 1 и гистероскопия 2 проводятся в основном при подозрении на внутриматочную патологию, пороки развития матки.
3. Измерение ректальной температуры (т.е. температуры в прямой кишке) до беременности в течение 2 - 3 менструальных циклов - самый простой способ, позволяющий получить представление о гормональной функции яичников. У многих женщин, страдающих привычным невынашиванием, выявляется недостаточность второй фазы менструального цикла. Это состояние может проявляться либо недостаточным подъемом ректальной температуры (разница в первую и вторую фазы цикла меньше 0,4 - 0,5 градуса) или продолжительностью этой фазы меньше 10 - 12 дней.
4. Исследование крови, направленное на определение уровня различных гормонов. Исследование уровня половых гормонов и гормонов, регулирующих работу яичников, проводится дважды: первый раз - в середине первой фазы менструально-овариального цикла (в среднем на 7 - 8-й день от начала менструации), второй раз - в середине второй фазы (в среднем - на 20 - 24-й день). Гормональные нарушения, связанные с изменением работы яичников, могут стать причиной ранних выкидышей на сроке до 16 недель, так как на более поздних сроках плацента практически полностью берет на себя обеспечение гормонального фона, благоприятствующего нормальному протеканию беременности. Примерно у трети всех больных с привычным невынашиванием встречается гиперандрогения (повышение уровня мужских половых гормонов в женском организме), которая может привести к истмико-цервикальной недостаточности. Очень важно исследовать не только женские и мужские половые гормоны, выделяющиеся в женском организме, но и гормоны щитовидной железы, имеющие непосредственное влияние на закладку тканей, правильное формирование эмбриона и его развитие.
5. Исследование крови на предмет вирусной инфекции (герпес, цитомегаловирус), исследование половых путей на предмет инфекций, передаваемых половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазма, герпес, цитомегаловирус и т.д.) у супружеской пары. Проводится также исследование половых путей на условно-патогенную флору, которая в определенных условиях может стать причиной инфицирования плода и привести к его гибели. Очень часто в результате этого исследования выявляется сочетание 2 - 3 инфекций. Иногда с целью исключения хронического эндометрита (воспаления слизистой, выстилающей внутреннюю поверхность матки) проводится биопсия эндометрия на 7 - 9-й день менструального цикла, при этом отщипывается кусочек слизистой оболочки, исследуются ее структура и стерильность.
6. Исследования крови, выявляющие иммунные нарушения , которые иногда становятся причиной невынашивания. Эти исследования могут быть весьма разнообразными: поиск антител к кардиолипиновому антигену, к ДНК, к клеткам крови и т.д.
7. Исследование свертывающей системы крови. Врачи рекомендуют воздерживаться от беременности до стойкой нормализации показателей свертывания крови, причем во время беременности проводится ее регулярный контроль.
8. Если беременность прерывается на сроке до 8 недель, супружеской паре необходима консультация генетика , поскольку велика вероятность того, что выкидыш произошел из-за генетического несовершенства зародыша. Генетические аномалии развития зародыша могут иметь наследственный характер, передаваться из поколения в поколение или возникнуть под влиянием различных факторов окружающей среды. Их появление можно предположить при близкородственных браках, при наличии генетической патологии по материнской или отцовской линии, при проживании в зоне с неблагополучным радиоактивным фоном, при контакте с вредными химическими веществами (например, ртутью, некоторыми растворителями), применении некоторых тератогенных лекарственных препаратов (например, цитостатиков, некоторых гормональных препаратов, в том числе контрацептивных), а также при вирусной инфекции (краснуха, грипп, цитомегаловирусная инфекция, герпес), перенесенной на ранних сроках беременности.
9. Мужчинам может быть рекомендован анализ спермы , так как иногда причиной гибели эмбриона могут быть неполноценные сперматозоиды.
10. При необходимости проводятся консультации эндокринолога, терапевта , так как причиной выкидышей могут быть и соматические заболевания, не связанные с женской половой сферой, например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь.

Как забеременеть после выкидыша?

Постоянное эмоциональное напряжение из-за повторных выкидышей не только неблагоприятно сказывается на психологическом состоянии женщины, но и ухудшает ее физическое здоровье, вплоть до развития бесплодия. Поэтому в такой ситуации можно посоветовать на время оставить попытки стать мамой и отдохнуть, восстановить душевное равновесие – например, уехать в отпуск и сменить обстановку. В ряде случаев приходится прибегать к помощи психотерапевта и успокаивающим препаратам, помогающим снять тревогу. Иногда легкие седативные препараты назначают и после наступления беременности, чтобы снять психическое напряжение женщины во время “критических” сроков.

Очень важно не вступать в следующую беременность без обследования и без предварительной подготовки , так как велика опасность повторных потерь, тем более что во время очередной беременности сложнее выяснить причину предыдущих выкидышей.

В течение как минимум 6 месяцев (а лучше - 1 года) после последнего выкидыша партнерам следует использовать средства контрацепции. Во-первых, это поможет женщине прийти в себя, успокоиться, а во-вторых, за это время она сможет обследоваться, выяснить, что является причиной повторяющихся неудач, и пройти необходимое восстановительное лечение. Такая целенаправленная подготовка ведет к снижению объема медикаментозного лечения во время беременности, что важно для плода. При минимальных признаках угрозы прерывания, а также в те периоды, когда происходили предыдущие выкидыши, необходима госпитализация в стационар. Во время беременности рекомендуется избегать физических нагрузок.

К сожалению, бывает так, что женщины обращаются за медицинской помощью только после нескольких неудачных беременностей. Не надо пытаться в одиночку бороться с природой и испытывать судьбу. Сразу же после первой постигшей женщину неудачи ей необходимо обратиться к специалистам и начать обследоваться, чтобы по возможности избежать повторения трагедии, ведь современный арсенал врачебной помощи в большинстве подобных случаев обеспечивает благополучное рождение доношенного ребенка.

Частота самопроизвольного прерывания беременности составляет 10 - 20%, причем половина всех случаев приходится на срок до 12 недель. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 28 недель называют самопроизвольным абортом (выкидышем ), а после 28 и до 37 недель - преждевременными родами . Такое разделение ввели потому, что нередко дети, родившиеся при преждевременных родах, выживают. Сейчас выхаживают даже младенцев с массой 500 г.

Возможных причин невынашивания беременности множество. Это и гормональные расстройства, и заболевания матери, и генетические нарушения, и воздействие факторов внешней среды и проч., и проч. Говорят, что “врага надо знать в лицо”, поэтому расскажем подробнее о самых распространенных причинах выкидышей и преждевременных родов.

Наиболее частая причина самопроизвольного прерывания беременности, особенно в первом триместре (до 12 недель беременности), - нарушения гормонального фона . К ним относятся:

• Недостаток яичниковых гормонов.

Нарушения работы яичников могут быть врожденными либо являться следствием абортов (особенно при первой беременности), воспалительных заболеваний половых органов, нарушения функции других эндокринных желез (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы). Чаще всего встречается недостаток прогестерона. Прогестерон - это гормон, вырабатываемый так называемым “желтым телом”, образовавшимся на месте яйцеклетки после овуляции. Функция прогестерона - поддержание беременности на ее ранних сроках. При снижении его уровня беременность под угрозой. Реже встречается одновременный дефицит прогестерона и эстрогенов. Роль этих гормонов в женском организме, как говорится, “трудно переоценить”. В числе прочего они влияют и на рост и развитие матки. Соответственно, при недостатке эстрогенов отмечается недоразвитие матки и ее слизистой оболочки (слизистая оболочка матки называется эндометрием). После оплодотворения плодное яйцо внедряется в эндометрий и закрепляется там. Если же эндометрий неполноценный, то зародыш или не может прикрепиться к нему вовсе, или закрепляется, но плохо, и впоследствии происходит выкидыш.

• Повышение уровня мужских половых гормонов (андрогенов).

В увеличении уровня андрогенов может быть “повинен” как яичник, так и надпочечники. В любом случае чрезмерное количество андрогенов приводит к снижению уровня эстрогенов - со всеми вытекающими последствиями.

• Нарушение функции щитовидной железы.

Нарушение функции щитовидной железы может приводить к дисфункции яичников. Кроме того, “сбои” в работе щитовидной железы отрицательно действуют на состояние плода - вплоть до его гибели.

Значительным фактором, провоцирующим невынашивание беременности, считаются инфекционно-воспалительные заболевания нижних отделов полового тракта (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, трихомониаз), вирусные инфекции (герпес, цитомегаловирус). Вызывая воспалительный процесс в половых органах, возбудители поднимаются вверх и инфицируют плодные оболочки, что приводит к их повреждению, преждевременному излитию околоплодных вод и выкидышу или преждевременным родам. Инфекционное поражение плаценты нарушает процессы обеспечения ребенка кислородом и питательными веществами, что может привести к его гибели. Из околоплодных вод инфекция проникает к плоду и, в зависимости от срока беременности, может вызывать у плода пороки развития той или иной степени тяжести.

Прерывание беременности может произойти и при общих инфекционных заболеваниях и острых воспалительных заболеваниях внутренних органов (вирусном гепатите, краснухе, гриппе, ангине, пневмонии, аппендиците, пиелонефрите и проч.). При этом причиной выкидыша может стать: повышенная температура, интоксикация, недостаток витаминов, кислородное голодание. Страдания материнского организма не проходят бесследно для плода: нарушается функция плаценты. Вирус краснухи опасен еще и потому, что, легко проникая к плоду, в 70% случаев вызывает тяжелые пороки развития.

Патологические изменения половых органов матери повышают вероятность развития самопроизвольного аборта.

Аномалии строения матки - недоразвитая матка (генитальный инфантилизм), двурогая или однорогая матка, перегородка матки - часто сочетаются с дефицитом половых гомонов, что приводит к неполноценности мышечного слоя матки, повышению ее возбудимости и к прерыванию беременности. Травмы эндометрия (напомним, эндометрий - это слизистая оболочка матки) после искусственного аборта, ручного отделения последа и перенесенный тяжелый воспалительный процесс в матке приводят не только к повреждению слизистой оболочки матки, но и к образованию внутриматочных сращений, а также уменьшают чувствительность эндометрия к женским половым гормонам. При этом становится невозможным закрепление зародыша в полости матки. Миома (доброкачественная опухоль из мышечной ткани) матки, вне зависимости от ее расположения, является фактором риска, особенно если плод прикрепляется в области миоматозного узла: слизистая оболочка матки в этом месте истончена и не обеспечивает нормального питания и развития зародыша. Гормональные нарушения и патологические состояния половых органов нередко приводят к привычному невынашиванию. Под привычным невынашиванием понимают неоднократное - более 2 раз - самопроизвольное прерывание беременности.- недоразвитая матка (генитальный инфантилизм), двурогая или однорогая матка, перегородка матки - часто сочетаются с дефицитом половых гомонов, что приводит к неполноценности мышечного слоя матки, повышению ее возбудимости и к прерыванию беременности. Травмы эндометрия (напомним, эндометрий - это слизистая оболочка матки) после искусственного аборта, ручного отделения последа и перенесенный тяжелый воспалительный процесс в матке приводят не только к повреждению слизистой оболочки матки, но и к образованию внутриматочных сращений, а также уменьшают чувствительность эндометрия к женским половым гормонам. При этом становится невозможным закрепление зародыша в полости матки. Миома (доброкачественная опухоль из мышечной ткани) матки, вне зависимости от ее расположения, является фактором риска, особенно если плод прикрепляется в области миоматозного узла: слизистая оболочка матки в этом месте истончена и не обеспечивает нормального питания и развития зародыша. Гормональные нарушения и патологические состояния половых органов нередко приводят к привычному невынашиванию. Под привычным невынашиванием понимают неоднократное - более 2 раз - самопроизвольное прерывание беременности.

Отдельного внимания заслуживает такое патологическое состояние, как истмико-цервикальная недостаточность (от isthmus - “перешеек”, место перехода тела матки в шейку матки, cervix ). Истмико-цервикальная недостаточности (ИЦН) развивается вследствие травм перешейка и шейки матки при абортах, родах крупным плодом, наложении акушерских щипцов. Вследствие травм мускулатура в области перешейка матки теряет способность к сокращению, шейка матки (в норме плотно сомкнутая во время беременности) раскрывается и не может удерживать плодное яйцо. Под действием силы тяжести оно, не имея поддержки, опускается вниз. Симптомом преждевременного раскрытия шейки матки является колющая боль во влагалище. Постепенно развивается родовая деятельность и происходит выкидыш. При ИЦН чаще всего происходят поздние выкидыши, т.е. после 16 недель беременности. Чаще встречается так называемая функциональная ИЦН, развивающаяся вследствие недоразвития матки и гормональных нарушений.

Генетические отклонения - еще одна из распространенных причин невынашивания беременности. Известно, что в 73 % случаев прерывания беременности на ранних сроках у плодов выявлены генетические аномалии. Большинство хромосомных нарушений не наследственные - они являются следствием мутаций в половых клетках родителей или на ранних стадиях развития зародыша под влиянием внешних факторов (загрязненность окружающей среды, “вредность” работы родителей, вирусные и инфекционные заболевания, перенесенные на ранних сроках беременности). При грубых повреждениях беременность обычно прерывается в сверхранние и ранние сроки (до 3 - 4 недель), т.е. происходит как бы естественный отбор. Однако чем старше возраст супругов, тем отбор слабее. Этим объясняется высокий процент рождения детей с синдромом Дауна и другими генетическими заболеваниями у родителей старше 35 лет.

Хронические заболевания матери (пороки сердца, гипертоническая болезнь, анемия, пиелонефрит, сахарный диабет) способствуют повреждению плаценты, что приводит к нарушению развития плода и невынашиванию беременности.

Патологические состояния, возникающие во время беременности , могут осложнять ее течение и приводить к самопроизвольному прерыванию. При токсикозах второй половины беременности, многоводии, предлежании плаценты нарушается кровообращение в плаценте и страдает плод. По статистике, у женщин с осложненным течением беременности вероятность наступления преждевременных родов выше, чем при не осложненном.

Нарушение иммунитета также играет важную роль в проблеме невынашивания беременности. Плод - это организм, по строению белков совершенно чужеродный материнскому. Организм женщины должен был бы его отторгать, как любое инородное тело. Однако этого не происходит. Дело в том, что во время беременности наблюдается иммунодефицит, т.е. иммунная система матери ослаблена и не может распознать незнакомые ей белки малыша и помешать его развитию. Кроме того, плацента устроена так, что исключается взаимодействие крови матери и плода. При поломке этих механизмов в крови матери образуются антитела - факторы, в норме защищающие наш организм от любого чуждого внедрения (бактерии, вирусы и проч.), действие которых направлено против ребенка. Антитела воздействуют на кровеносные сосуды, в том числе и сосуды плаценты, и повреждают их. В сосудах образуются тромбы, нарушающие кровообращение в жизненно важных органах и плаценте. Жизнеобеспечение ребенка серьезно страдает. В результате беременность прерывается. Подобные проблемы, как правило, являются следствием дефекта иммунной системы матери. В результате несовместимости матери и плода, например, по группе крови и/или резус-фактору также развивается иммунологический конфликт.

Физические травмы (ушибы, переломы костей, сотрясение тела и т.п.) могут вызвать выкидыш у женщин, имеющих проблемы со здоровьем: воспалительные заболевания, эндокринные расстройства и др. У женщин с неуравновешенной психикой сильное нервное потрясение может спровоцировать прерывание беременности. У здоровых женщин беременность сохраняется даже при воздействии сильнейших повреждающих факторов (переломы костей таза, ушибы передней брюшной стенки, нервно-психические потрясения).

Определенную роль играют и так называемые социально-экономические факторы. Первое место среди них занимают условия труда женщины (вибрация, повышенная влажность, тяжелый физический труд, возможность инфицирования, аллергизации и т.п.) и вредные факторы окружающей среды (радиация, загазованность, высокая концентрация химикатов). Вредные привычки (курение, алкоголь) и неблагоприятные бытовые условия также являются причиной патологии развития плода и выкидышей. Все эти факторы влияют на формирование и развитие будущего малыша.

Итак, мы в общих чертах объяснили, почему происходит прерывание беременности.

Далее возникают абсолютно естественные вопросы: “как узнать? ” и “что делать? ”. Как и любое патологическое состояние, преждевременное прерывание беременности имеет свои проявления. Самыми частыми жалобами являются боль внизу живота и пояснице, периодическое напряжение матки, а также кровянистые выделения из половых путей. При самопроизвольном аборте (выкидыше ) плодное яйцо отслаивается от матки, при этом повреждаются кровеносные сосуды слизистой оболочки матки и возникает кровотечение. Сила его зависит от степени отслойки плодного яйца. Вот почему появляются кровянистые выделения.

Различают 5 стадий самопроизвольного выкидыша: (1) угрожающий аборт ; (2) начавшийся аборт ; (3) аборт в ходу ; (4) неполный и (5) полный аборт . Стадии последовательно переходят одна в другую. При правильном лечении на первых двух стадиях удается сохранить беременность. Приугрожающем аборте связь плодного яйца с маткой не нарушена, а отслойка если и есть, то на незначительном участке. Кровянистые выделения отсутствуют. Симптомы угрожающего аборта: ощущение тяжести или несильная тянущая боль внизу живота. При поздних выкидышах (после 16 недель) могут ощущаться не резко выраженные схваткообразные боли внизу живота. Начавшийся выкидыш характеризуется отслойкой плодного яйца на небольшом участке. Появляются скудные кровянистые выделения, внизу живота женщина ощущает схваткообразную боль. При появлении этих симптомов следует немедленно обратиться к врачу.

При преждевременных родах начинаются схватки, изливаются околоплодные воды. При преждевременном отхождении вод на сроке до 34 недель, если отсутствуют признаки инфекции и внутриутробного страдания плода, а также тяжелые заболевания матери и патология беременности, беременность можно сохранить. Естественно, что добиться этого можно только при правильном и своевременном лечении и в условиях стационара.

В стационаре проводят гинекологическое обследование с использованием дополнительных методов, важнейшим из которых является УЗИ. С помощью данного исследования удается диагностировать угрозу выкидыша еще тогда, когда явных симптомов нет и женщина как будто хорошо себя чувствует. При этом на экране аппарата врач видит утолщение мышечного слоя матки на ограниченном участке (причина утолщения - повышение тонуса и сокращение этих мышц). В бланке ультразвукового исследования беременных обязательно имеется пункт о состоянии тонуса мышечного слоя матки (миометрия). В норме он должен равняться 0, во время исследования из-за механического воздействия датчика на переднюю брюшную стенку мышцы матки могут слегка напрячься, и тонус повысится до единицы, но в норме мышцы должны вскоре расслабиться. Стойкое усиление тонуса до единицы и более свидетельствует об угрозе выкидыша, причем чем больше тонус, тем вероятность выкидыша выше. В процессе лечения угрожающего прерывания беременности УЗ-исследование помогает оценить эффективность терапии и состояние плода.

В стационаре стараются создать условия для физического покоя, которого так трудно бывает добиться дома. Однако это не значит, что женщина всю беременность должна провести в постели. Длительное отсутствие средней физической нагрузки приводит к задержке развития плода. Поэтому при улучшении состояния - естественно, посоветовавшись с врачом - можно и нужно вставать с постели, совершать небольшие прогулки и постепенно возвращаться к обычной жизни.

У женщин с риском невынашивания беременности по вполне понятным причинам часто наблюдаются нервные расстройства (чувство беспокойства, тревожность). Поэтому одной из составляющих терапии являются успокоительные средства, а подчас и психотерапия. Лечение прерывания состоит в коррекции процессов, которые привели к данному состоянию. Если у женщины имели место гормональные нарушения, то назначают препараты, содержащие гормоны. Дозы тщательно подбираются врачом и контролируются по уровню их в крови и по эффекту от терапии. Угроза прерывания обычно сопровождается повышением тонуса мышечного слоя матки, поэтому назначают средства, расслабляющие мускулатуру. Кстати, такие средства - а к ним относятся Но-шпа , свечи с Папаверином - должны быть в домашней аптечке у каждой беременной женщины. При возникновении ощущения навязчивой тянущей боли внизу живота, а также кровянистых выделений до приезда скорой помощи или если в ближайшие часы вы не можете попасть к врачу, следует принять 2 таблетки Но-шпы и ввести в прямую кишку свечу с Папаверином . Это снимет напряжение матки, приостановит процесс отслойки плодного яйца.

Причиной прерывания беременности во втором триместре чаще всего является истмико-цервикальная недостаточность. Лечение данного состояния заключается в сужении канала шейки матки. Для этого применяют метод хирургической коррекции, или, проще говоря, зашивают шейку матки. Операция эта достаточно болезненная, поэтому ее проводят под внутривенным наркозом, оказывающим минимальное побочное действие на ребенка. Если расширение канала шейки матки носит травматический характер, то ограничиваются хирургической коррекцией, если же ИЦН развилась вследствие гормональных нарушений, то назначают препараты, нормализующие гормональный фон.

Поскольку причиной невынашивания при развитии иммунологического конфликта является нарушение кровообращения, то для лечения данного состояния применяются средства, растворяющие тромбы и восстанавливающие ток крови в сосудах. Это аспирин, гепарин, внутривенные вливания. Подобную терапию можно проводить только в стационаре и под строжайшим контролем врача, т.к. при их передозировке развиваются серьезные осложнения.

В последнее время для лечения угрозы прерывания беременности достаточно широко применяют иглорефлексотерапию. Данный метод позволяет значительно снизить дозы препаратов, а иногда и отказаться от них.

При начавшейся родовой деятельности в 28 - 34 недели беременности и отсутствии признаков страдания плода стараются ее подавить. Применяют препараты, снимающие напряжение и сокращения матки, а также вещества, нормализующие состояние плода. На этих сроках, даже после излития околоплодных вод, беременность продлевают, насколько это возможно. Беременной обеспечивают строгий постельный режим с приподнятым ножным концом кровати, назначают антибиотики, постоянно контролируют состояние матери и плода. Делается это потому, что каждая неделя, на которую можно продлить беременность, очень важна, т.к. малыш растет, становится крепче, что дает надежду на возможность его выходить. В комплекс терапии невынашивания беременности входит и лечение общих острых и хронических болезней женщин.

К сожалению, в последнее время число случаев невынашивания беременности растет. Это связано с ухудшением экологической ситуации, с увеличением стрессовых ситуаций, с “взрослением” мам, с ростом числа как гинекологических, так и общих заболеваний. Существуют женщины, принадлежащие к группе высокого риска по невынашиванию беременности. К факторам риска относятся: возраст беременной до 18 и после 30 лет, чрезмерные физические нагрузки и “вредность” работы, нарушения менструального цикла, аборты (особенно первый), имевшие место в прошлом выкидыши, пороки развития матки, гинекологические заболевания, хронические заболевания матери, перенесенные во время беременности острые заболевания, патологические состояния во время беременности. В определенные сроки беременности, называемые критическими, особенно высока опасность ее прерывания. Женщинам с привычным невынашиванием в эти сроки рекомендуется в плановом порядке ложится в акушерский стационар. Критическими сроками являются: первые 2 - 3 недели (период, когда плодное яйцо закрепляется в слизистой оболочке матки); 4 - 12 недель (период образования плаценты); 18 - 22 недели (период замедления роста и увеличения объема матки). Критическими также считаются дни, соответствующие предполагаемым менструациям, и сроки наступления самопроизвольного прерывания беременности в прошлом. Женщины с высокой степенью риска невынашивания беременности должны находится под более тщательным контролем врача.

В заключение хотелось бы посоветовать беременным женщинам - как это ни трудно - соблюдать “золотую середину”: чрезмерная мнительность никогда и никого до добра не доводила, но и полное пренебрежение собственным здоровьем и индивидуальными особенностями протекания беременности чревато серьезными опасностями. Самое лучшее - полагаться на рекомендации специалистов.

д.м.н., проф. Сидельникова В.М., руководитель отделения профилактики и терапии невынашивания беременности

ГУ НЦ АГ и П РАМН РФ

По определению ВОЗ, привычным выкидышем принято считать наличие в анамнезе у женщины подряд трех и более самопроизвольных прерываний беременности в сроках до 22 недель. Большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания в настоящее время приходят к выводу, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности.

В структуре привычных потерь беременности выделяют генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные и иммунологические факторы.

Генетические факторы

Среди причин привычного невынашивания составляют 3-6%. При ранних потерях беременности аномалии кариотипа родителей, по нашим данным, наблюдаются в 8,8% случаев.

Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в кариотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек составляет 1-15%. Различие данных связано с характером перестроек, размерами вовлеченных сегментов, полом носителя, семейным анамнезом.

При наличии в супружеской паре патологического кариотипа даже у одного из родителей, рекомендуется проведение пренатальной диагностики во время беременности — биопсии хориона или амниоцентеза — ввиду высокого риска нарушений у плода.

Анатомические факторы

К анатомическим факторам привычного невынашивания беременности относят: врожденные аномалии развития матки (полное удвоение матки, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка), приобретенные анатомические дефекты, внутриматочные синехии (синдром Ашермана), субмукозную миому матки, истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН).

Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем колеблется в пределах 10-16%.

При анатомической патологии матки чаще отмечают поздние прерывания беременности, преждевременные роды, однако при имплантации на внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного узла могут быть и ранние прерывания беременности.

При пороках развития матки необходимо обращать внимание на патологию мочевыводящих путей (часто сопутствующую врожденным аномалиям) и характер становления менструальной функции (указания на гематометру при функционирующем рудиментарном роге матки).

Для ИЦН патогномоничным признаком является самопроизвольное прерывание беременности во II триместре или ранние преждевременные роды, происходящие относительно быстро и малоболезненно.

У пациенток высокого риска (страдающих привычным невынашиванием беременности во II триместре) мониторинг состояния шейки матки должен проводится с 12 недели беременности каждые 2 нед.

Наиболее распространенными методиками хирургической коррекции ИЦН являются наложение швов по методу McDonald в модификациях, П-образный шов по Любимовой. Исследования последних лет показали, что зашивание шейки матки у женщин с ИЦН снижает частоту очень ранних и ранних преждевременных родов до 33 недель беременности. Вместе с тем отмечено, что таким пациенткам требуется назначение токолитических препаратов, антибактериальная терапия.

Подготовка к беременности пациенток с привычным невынашиванием беременности в связи с ИЦН должна начинаться с лечения хронического эндометрита и нормализации микрофлоры влагалища. Проводится индивидуальный подбор антибактериальных препаратов с последующей оценкой эффективности лечения по результатам бактериологического исследования, ПЦР диагностики, микроскопии влагалищного отделяемого.

Антибактериальная терапия показана также для лечения и профилактики инфекционных осложнений при ИЦН. Назначают антибиотики, разрешенные к применению в акушерской практике, с учетом чувствительности микроорганизмов: амоксициллин/клавуланат (внутрь), ампициллин (внутрь или в/м), джозамицин (внутрь), карбенициллин, цефазолин, цефиксим или цефотаксим (в/м).

Вместе с антибиотиками для обработки влагалища и швов интравагинально применяют антисептики и другие противомикробные ЛС: мирамистин, нифурантел, пероксида водород, однокомпонентные или комбинированные препараты с клотримазолом, метронидазолом, миконазолом и др.

При острых вирусных инфекциях или рецидивах вирусных заболеваний показано введение иммуноглобулина человека нормального (в/в капельно). Противопоказаниями для этого являются индивидуальная непереносимость, низкий уровень иммуноглобулинов А. К побочным эффектам иммуноглобулинов относятся познабливание, головная боль, повышение температуры. Для снятия или уменьшения этих симптомов рекомендуются антигистаминные препараты, метамизол натрия. Препараты рекомбинантных интерферонов (интерферон альфа-2b, в т.ч. в комбинации с иммуноглобулином человека нормальным) в виде ректальных форм оказывают противовирусное, иммуномодулирующее действие, усиливают эффект антибиотиков.

Дополнительное лечение при ИЦН включает также назначение токолитических средств, проведение профилактики плацентарной недостаточности, витаминотерапию.

Эндокринные факторы

По данным разных авторов, эндокринные причины невынашивания беременности составляют от 8 до 20%. Наиболее значимыми из них являются: недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), гиперсекреция ЛГ, гиперандрогения, дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет.

При диагностике НЛФ необходимо выявить причину подобных нарушений. Коррекция НЛФ проводится в двух возможных направлениях — циклическая гормональная терапия и стимуляция овуляции.

При диагностике избыточного содержания андрогенов (яичниковых или надпочечниковых) у пациенток с привычным невынашиванием беременности, связанным с НЛФ показано медикаментозное лечение с учетом воздействия андрогенов на полноценность овуляции и состояние эндометрия. Лечение яичниковой гиперандрогении включает: снижение массы тела, снижение инсулинрезистентности назначением метформина в суточной дозе 1500 мг (продолжительность терапии — 3-6 мес) и стимуляцию овуляции. Стимуляция овуляции проводится кломифеном в течение 3 циклов, после чего рекомендуется перерыв в течение 3 менструальных циклов с гестагенной поддержкой (дидрогестерон, прогестерон) и решение вопроса либо о повторной стимуляции овуляции, либо об оперативном лечении.

Ведение беременности должно сопровождаться гестагенной поддержкой до 16 недель беременности, дексаметазон назначается только в I триместре беременности. Обязателен мониторинг для своевременной диагностики ИЦН и, при необходимости, — хирургическая коррекция ИЦН.

Надпочечниковая гиперандрогения — аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, обусловленное генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Передача гена адреногенитального синдрома (АГС) плоду ведет к повышению собственных андрогенов плода и вирилизации девочки.

Патогномоничным признаком заболевания вне беременности является увеличение концентрации в плазме крови 17-оксипрогестерона (17-ОП).

Основным методом лечения гиперандрогении, обусловленной дефицитом фермента 21-гидроксилазы, является терапия глюкокортикоидами с целью подавления избыточной секреции андрогенов, при которой нарушаются нормальные процессы фолликулогенеза в яичниках, что приводит к НЛФ и неполноценной имплантации. В этой ситуации использование дексаметазона (который в отличие от преднизолона способен проникать через плацентарный барьер и снижать уровни андрогенов) проводится для предотвращения неблагоприятного воздействия андрогенов на плод.

Лечение дексаметазоном назначается до наступления беременности в начальной дозе 0,25 мг и продолжается в индивидуально подобранной дозе (от 0,5 до 1 мг) в течение всей беременности.

Необходимо проводить пренатальную диагностику: в 17-18 недель беременности в крови матери определяется уровень 17-ОП. При повышенном уровне гормона в крови определяют его концентрацию в амниотической жидкости. Если содержание 17-ОП в амниотической жидкости повышено, диагностируют АГС у плода. К сожалению, по уровню 17-ОП в околоплодных водах невозможно определить степень тяжести АГС. Вопрос о сохранении беременности в данной ситуации решают родители.

Если отец ребенка является носителем гена АГС и в семье были случаи рождения детей с АГС, то пациентка даже без надпочечниковой гиперандрогении получает дексаметазон в интересах плода, для предотвращения вирилизации плода женского пола. На 17-18 неделе беременности после определения половой принадлежности плода и экспрессии гена АГС (по результатам амниоцентеза) принимают решение: если плод — девочка, больная АГС, лечение продолжают до конца беременности, если плод — мальчик или девочка, не являющиеся носителями гена АГС, прием дексаметазона можно отменить.

Иммунологические факторы

В настоящее время известно, что до 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности связано с иммунологическими нарушениями. Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к привычному невынашиванию беременности.

При аутоиммунных процессах предметом агрессии иммунной системы становятся собственные ткани материнского организма, т.е. имеет место направленность иммунного ответа против собственных антигенов. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей.

При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ женщины направлен против антигенов эмбриона/плода, полученных от отца и являющихся потенциально чужеродными для организма матери.

Общепризнанным аутоиммунным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/плода, в настоящее время остается антифосфолипидный синдром (АФС). Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности АФС составляет 27-42%, без лечения гибель эмбриона/плода наблюдается у 85-90% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам.

Выделяют первичный и вторичный АФС. Развитие вторичного АФС ассоциировано с аутоиммунными, онкологическими, инфекционными заболеваниями.

Ряд авторов выделяет т.н. катастрофический АФС, характеризующийся внезапно возникающей и быстро развивающейся полиорганной недостаточностью чаще всего в ответ на провоцирующие факторы (инфекционные заболевания или оперативные вмешательства).

Клинические критерии АФС:

Наличие в анамнезе венозных, артериальных тромбозов;

Одна или более необъяснимая антенатальная гибель морфологически нормального плода;

Одни и более преждевременные роды морфологически нормальным плодом до 34 недель беременности в связи с тяжелым течением преэклампсии или выраженной плацентарной недостаточностью;

Три и более необъяснимых самопроизвольных выкидыша до 10 недель беременности.

Лабораторные критерии АФС:

Выявление в крови антикардиолипиновых антител IgG и/или IgM в среднем или высоком титре, как минимум, двукратно, с интервалом в 6 нед;

Определение волчаночного антикоагулянта в плазме, как минимум, двукратно с интервалом — минимум 6 нед по методикам согласно рекомендациям Международного общества тромбоза и гемостаза.

Эти методики включают следующие этапы:

Установление факта удлинения фосфолипидзависимой фазы свертывания плазмы по результатам таких скрининговых тестов, как АЧТВ, каолиновое время, тест Рассела с разведением, ПВ с разведением;

Невозможность откорректировать удлиненное время скрининговых тестов путем смешивания с нормальной бестромбоцитарной плазмой;

Укорочение времени скрининговых тестов или его нормализация после добавления в исследуемую плазму избытка фосфолипидов, и исключение других коагулопатий, например наличия ингибитора фактора VIII или гепарина.

Терапия при беременности включает: назначение глюкокортикоидов в низких дозах — 5-15 мг/сут (в пересчете на преднизолон); коррекцию гемостазиологических нарушений антиагрегантами и антикоагулянтами; профилактику реактивации вирусной инфекции при носительстве вируса простого герпеса типа II и ЦМВ, введение иммуноглобулина (в/в); профилактику и лечение плацентарной недостаточности; лечебный плазмаферез (по показаниям).

Использование низких доз глюкокортикоидов преследует цель предотвращения тромбофилических реакций как у матери, так и у плода в связи с трансплацентарным переходом антифосфолипидных аутоантител.

К аллоиммунным факторам привычного выкидыша относят наличие антител к ХГ, наблюдающееся в сыворотке 26,7% женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности. Механизм действия антител, вероятно, состоит не только в предупреждении связывания ХГ с рецепторами желтого тела яичников, но и в прямом повреждающем влиянии на клетки эмбриональной трофэктодермы.

Лечение пациенток с сенсибилизацией к ХГ состоит в коррекции тромбофилии низкомолекулярными гепаринами под контролем гемостазиограммы и назначении глюкокортикоидной терапии в дозах 5-15 мг/сут (в пересчете на преднизолон). Лечение должно начинаться в I триместре беременности, т.к. пик выработки ХГ и, как следствие, антител приходится на первые недели беременности.

К другим аллоиммунным процессам, ведущим к отторжению плода относят:

Наличие у супругов повышенного количества (более 3) общих антигенов системы главного комплекса гистосовместимости (часто наблюдается при родственных браках);

Низкий уровень блокирующих факторов в сыворотке матери;

Повышенное содержание естественных киллерных клеток (NK-клеток CD-56+, CD-16+) в эндометрии и периферической крови матери как вне, так и во время беременности;

Высокие уровни ряда цитокинов, в частности гамма-интерферона, фактора некроза опухоли-альфа, ИЛ-1, -2 в эндометрии и сыворотке.

В настоящее время данные аллоиммунные факторы, ведущие к ранним потерям беременности, и пути коррекции вышеуказанных состояний находятся в стадии изучения.

К тромбофилическим состояниям во время беременности, приводящим к привычному невынашиванию, относятся следующие формы генетически обусловленных тромбофилий: дефицит антитромбина III; мутация фактора V (лейденовская мутация); дефицит протеина С; дефицит протеина S; мутация гена протромбина G20210A; гипергомоцистеинемия. Обследование на наследственную тромбофилию проводят при наличии в семейном анамнезе тромбоэмболии в возрасте до 40 лет у родственников; при неясных эпизодах венозных и/или артериальных тромбозов в возрасте 40 лет; рецидивирующих тромбозах у пациенток и ближайших родственников; тромбоэмболических осложнениях при беременности; после родов при использовании гормональной контрацепции (повторные потери беременности, мертворождения, задержка внутриутробного развития плода, отслойка плаценты, раннее начало преэклампсии, HELLP-синдром).

Лечение проводится антиагрегантами, антикоагулянтами, при гипергомоцистеинемии — назначением фолиевой кислоты, витаминов группы В.

Инфекционные факторы

Для инфекционного генеза невынашивания беременности более характерны поздние выкидыши и преждевременные роды. Около 40% преждевременных родов и около 80% случаев преждевременного излития околоплодных вод обусловлены инфекционным фактором. Однако и ранние привычные потери беременности могут быть обусловлены воздействием инфекции, формированием хронического эндометрита с высоким уровнем активированных иммунных клеток.

При беременности необходим контроль состояния биоценоза влагалища, микробиологический и вирусологический контроль. В I триместре беременности у пациенток с инфекционным генезом невынашивания методом выбора является иммуноглобулинотерапия (10% иммуноглобулин человека нормальный для в/в введения по 50 мл, через день, 3 раза).

Во II и III триместрах беременности проводятся повторные курсы иммуноглобулинотерапии, возможно введение имунофана (по 1 мл, в/м, через день, 5 раз), интерферона-альфа2b. При выявлении патологической флоры по результатам обследования, целесообразно проведение индивидуально подобранной антибактериальной терапии на фоне системной энзимотерапии с одновременным лечением плацентарной недостаточности. Такая терапия может проводиться в условиях дневного стационара или в стационаре. Если на фоне воспалительных изменений отмечаются проявления угрозы прерывания беременности, то показана госпитализация в стационар.

Симптоматическое лечение угрозы прерывания беременности

На ранних сроках беременности при возникновении тянущих, ноющих болей внизу живота и в пояснице, появлении кровянистых выделений у женщин с привычным невынашиванием беременности показана госпитализация в стационар.

Наряду с патогенетической терапией, должно быть проведено лечение, направленное на нормализацию тонуса матки. До 12 недель беременности терапия включает: полупостельный режим; физический и сексуальный покой; назначение спазмолитических препаратов: дротаверина гидрохлорид — по 40 мг 2-3 раза в день в/м, или 40 мг 3 раза в день внутрь; папаверина гидрохлорид — по 20-40 мг 3 раза в день или по 40 мг 2-3 раза в день ректально; препаратов магния (магния лактат + пиридоксина гидрохлорид) в средней суточной дозе 4 таблетки (по 1 таблетке утром и днем и 2 таблетки вечером).

Длительность лечения устанавливается индивидуально в зависимости от симптомов угрозы прерывания беременности.

При наличии частичной отслойки хориона или плаценты (до 20 недель беременности), наряду со спазмолитической, используется гемостатическая терапия — транексамовая кислота (внутрь или парентерально по 250 мг 3 раза в день), этамзилат (по 250 мг 3 раза в день внутрь или при выраженном кровотечении — по 250 мг 3 раза в день в/м).

При обильных кровянистых выделениях с гемостатической целью используют транексамовую кислоту в/в капельно 5-10 мл (250-500 мг) в сутки на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида с последующим переходом на прием внутрь в дозе 250 мг 3 раза в день до прекращения ярких кровянистых выделений. Возможно использование свежезамороженной плазмы.

По показаниям проводится гормональная терапия гестагенами, в частности дидрогестероном в суточной дозе 30-40 мг с постепенным снижением до 20 мг.

При ретрохориальных и ретроплацентарных гематомах в стадии организации рекомендуется системная энзимотерапия препаратом Вобэнзим в суточной дозе по 3 табл. 3 раза в день за 30 мин до еды. Длительность лечения — 14 дней.

При возникновении выраженных тонических сокращений матки на 16-20 неделе беременности и неэффективности спазмолитических препаратов, используется индометацин ректально или внутрь в суточной дозе не более 200 мг (курсовая доза — не более 1000 мг); нифедипин — по 10 мг 3-4 раза в день. Можно использовать магнезиальную терапию (магния сульфат). При сроках беременности более 26 недель — токолитическую терапию, в частности бета-адреномиметиками (гексопреналин, сальбутамол, фенотерол).

По данным отделения профилактики и терапии невынашивания беременности ГУ НЦ АГ и П РАМН, при выявлении причинных факторов, коррекции нарушений вне беременности, мониторинге во время беременности рождение жизнеспособных детей у пар с привычным невынашиванием беременности достигает 95-97%. По данным мировой литературы (Hill J., 1999), положительные результаты составляют около 70%. Это расхождение обусловлено обследованием супружеской пары до беременности и установлением причин привычной потери беременности, проведением тщательной реабилитационной терапии до беременности, мониторингом при беременности и проведением патогенетической терапии при беременности, профилактикой и лечением плацентарной недостаточности. В клиниках, где проводится подготовка к беременности, получают аналогичные результаты (Beer A., Kwak J., 1999).

Литература

1. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике// М., «Russo».-2001.

2. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии.- М.: «Медицина».- Информационное агенство.- 2001.

3. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод.- М.: «Медицина», 1999.

4. Посисеева Л.В., Татаринов Ю.С., Петрунин Д.Д. Специфический альфа-2-микроглобулин репродуктивной системы человека. 20 лет от функциональных исследований до внедрения в клиническую практику.- Иваново: МИК, 1998.

5. Серова Л.Д., Минишкина Т.В. и соавт. Система HLA в медико-генетическом консультировании женщин с привычным невынашиванием и бесплодием неясного генеза. Пособие для врачей.- М., 1997.

6. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х.- 2002.- С.304.

7. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и патологии// Иммунология.-1997.-5.-7-14.

8. Battram V.C. Milleran anomalies and their management// Fertil. Steril..- 1983.- 40.- 2.- P. 159.

9. Beer A.E., Kwak J. Reproductive medicine program Finch University of Health Science// Chicago Medical School.- 1999.- P.132.

10. Benirschke K. Цитогенетика в репродуктивной эндокринологии.- В кн.: «Репродуктивная эндокринология».- М.: «Медицина».-1998.- С. 354-421.

11. Clark D. Critically examining the immunologic causes of recurrent miscarriage// Medscape women’s Health.-1999.- 4 (3).

12. Coulam C.B., Stephenson M., et al. Immunotherapy for recurrent pregnancy loss: Analysis of results from clinical trials// Amer. J. Reprod. Immunol.- 1996.- 35.- P. 352-359.

13. Hill J.A. Recurrent pregnancy loss// Kistner’s Gynecology womens Health.- 7th ed.- Mosby.- 1999.

14. Kimber S. Molecular in interaction at the maternal-embryonic interface during the early phase of implantation// Semin. Reprod. Med.- 2000.- 18(3).- 237-253.

15. Loke Y.W., King A. Immunological aspects of human implantation// J. Reprod. Fertil. Supplement.-2000.- 55.- P. 83-90.

16. Nikas G. Endometrial receptivity: changes in cell-surface morphology// Sem.Reproductive Med..- 2000.- 18(3).- P. 229-235.

Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), выкидышем является «изгнание или извлечение из материнского организма эмбриона или плода массой тела 500 г и менее». Частота самопроизвольного прерывания беременности составляет около 15-20% от общего числа всех выявленных беременностей.

В ранние сроки беременности, в 6-8 недель происходит 40 - 80% от всех самопроизвольных выкидышей. При этом почти половина их этих женщин даже и не предполагала, что у нее была беременность. Соответственно, при увеличении срока беременности частота самопроизвольных прерываний беременности уменьшается. В тех случаях, когда у женщины происходит подряд три самопроизвольных выкидыша, то ставят диагноз «привычное невынашивание беременности» . Эта патология встречается в среднем с частотой 1 на 300 беременностей. Прерывание беременности и выскабливание матки становится причиной развития в последующем тяжелых воспалительных заболеваний половых органов, спаечного процесса, патологии матки и труб, привычного невынашивания беременности и бесплодия.

Невынашивание беременности, как правило, является следствием нескольких причин, оказывающих свое действие одновременно или последовательно. В клинической практике у 45 - 50% женщин не удается установить истинную причину, из-за которой произошло самопроизвольное прерывание беременности . Эти пациентки составляют группу "необъяснимого" невынашивания беременности .

Причины невынашивания беременности

Рассмотрим более подробно влияние основных факторов приводящих к невынашиванию беременности и особенности лечебно-диагностических мероприятий в этих ситуациях.

Генетический фактор. Генетические нарушения, приводящие к самопроизвольному прерыванию беременности составляют около 5% в структуре причин данной патологии. От 40 до 60% выкидышей, которые вообще происходят на ранних сроках беременности обусловлены именно хромосомными аномалиями зародыша. Так, при аутосомной трисомии, которая является наиболее частым типом хромосомной патологии, эмбрион, как правило, отсутствует (анэмбриония) или имеются множественные пороки его развития. Большинство аутосомных трисомий является результатом отсутствия расхождения хромосом во время первого митотического деления ооцита, причем частота этого явления увеличивается с возрастом матери. К другим хромосомным нарушениям относятся какие, как моносомия Х; триплоидия и тетраплоидия; транслокация; различные формы мозаицизма, двойные трисомии и другая редкая патология. Возникающие вследствие хромосомной патологии самопроизвольные выкидыши при беременности малого срока служат отражением универсального биологического природного механизма естественного отбора, обеспечивающего рождение здорового потомства. Хромосомные аномалии могут быть обнаружены только при определении кариотипа, с помощью специальных технологий.

Инфекционный фактор. Невынашивание беременности вследствие воспалительного процесса обусловлено проникновением возбудителей инфекции из материнского организма через плаценту к плоду. Наличие микроорганизмов у матери может быть бессимптомным или сопровождаться характерными признаками воспалительного заболевания. От матери в организм плода могут проникать бактерии (грамотрицательные и грамположительные кокки, листерии, трепонемы и микобактерии), простейшие (токсоплазма, плазмодии) и вирусы. Плод инфицируется зараженными околоплодными водами или инфекционными агентами, распространяющимися по околоплодным оболочкам и далее, по пуповине к плоду. Некоторые острые инфекции, сопровождающиеся выраженной интоксикацией и повышенной температурой могут стимулировать повышение сократительной активности матки и тем самым привести к прерыванию беременности. Кроме того, возбудители инфекции могут приводить к нарушению структуры плодных оболочек, что обусловливает преждевременное излитие околоплодных вод и прерывание беременности. Следует отметить, что влияние инфекции на плод зависит от состояния его организма и срока беременности. Тяжесть поражения и распространенность патологического процесса у эмбриона/плода зависят от способности его противостоять инфекции, от вида, и количества проникших микроорганизмов, продолжительности заболевания матери, состояния ее защитно-приспособительных механизмов и других факторов. Учитывая отсутствие сформированного плацентарного барьера в первом триместре, представляют опасность любые виды инфекции. В это время наиболее частыми осложнениями беременности являются патология развития плода и самопроизвольный выкидыш.

В качестве основного источника инфицирования плода чаще всего служат очаги инфекции, расположенные во влагалище и шейке матки. Наличие неспецифических воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки (острый или хронический эндоцервицит , структурно-функциональная неполноценность шейки матки) являются одним из предполагающих факторов аналогичного воспалительного процесса в эндометрии. Этот воспалительный процесс усугубляет вероятность инфицирования плодного пузыря и тем самым является важной причиной раннего прерывания беременности. Инфекционные процессы во влагалище и в шейке матки относятся к группе заболеваний, последствия которых во время беременности в значительной степени можно предотвратить путем их своевременного выявления и проведения соответствующего лечения. Исследования мазков помогают сориентироваться в возможной патологии и определиться в отношении необходимости, последовательности и объема дополнительных исследований. К сожалению, лечебные мероприятия в ранние сроки беременности (до 12 недель) ограничены в связи с опасностью использования некоторых медикаментозных средств в период эмбриогенеза. Тем не менее, при выраженном воспалительном процессе, осложненном течении беременности, а также при структурно-функциональной неполноценности шейки матки возможно применение некоторых препаратов. Вопрос об использовании тех или иных препаратов решается только строго индивидуально лечащим врачом, и последующее лечение осуществляется под врачебным контролем. Самолечение может быть весьма опасным, и привести к негативным последствиям для здоровья.

Эндокринный фактор. К эндокринным факторам невынашивания беременности, которые выявляются в 17-23% случаев, относятся: недостаточность второй (лютеиновой) фазы менструального цикла; нарушение со стороны надпочечников; заболевания щитовидной железы; сахарный диабет и т.п. Для полноценной секреторной трансформации и подготовки эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки необходима достаточная концентрация эстрогенов, прогестерона и сохранение их нормального соотношения в течение менструального цикла и, особенно во второй фазе цикла. Результаты гормонального обследования свидетельствуют о наличии неполноценной лютеиновой фазы цикла у 40% женщин с привычным невынашиванием беременности и у 28% с бесплодием и регулярным ритмом менструаций. Недостаточности второй фазы менструального цикла часто сопутствуют: нарушения роста и полноценного созревания фолликулов; неполноценная овуляция; патология желтого тела. Гормональная недостаточность яичников проявляется также снижением уровня эстрогенов в течение менструального цикла и изменением соотношения между эстрогенами и прогестероном, особенно в лютеиновой фазе. Возможной причиной нарушения созревания фолликулов является патологическое состояния яичников, которое может быть обусловлено хроническим воспалительным процессом, оперативными вмешательствами на яичниках, что в свою очередь приводит к снижению их функциональной активности, особенно у женщин старше 35 лет. На фоне происходящих гормональных изменений нарушается структура эндометрия, что в конечном итоге, препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки и нормальному развитию беременности, а нарушение функции желтого тела, секретирующего недостаточное количество прогестерона, является причиной самопроизвольного выкидыша на ранних сроках беременности. Для коррекции данной патологии назначают препараты на основе прогестерона.

Гиперандрогения. Гиперандрогения представляет собой патологическое состояние, которое обусловлено повышенным уровнем андрогенов при определенных заболеваниях яичников или надпочечников. Гиперандрогения является причиной самопроизвольного выкидыша у 20-40% женщин. Независимо от вида гиперандрогении прерывание беременности наступает на ранних сроках и протекает по типу анэмбрионии или неразвивающейся беременности. С каждым последующим выкидышем характер гормональных нарушений становится все более тяжелым, и в 25 - 30% случаев к проблеме невынашивания присоединяется вторичное бесплодие. Во время беременности у пациенток с гиперандрогенией наблюдается три критических периода, когда происходит повышение уровня андрогенов в организме матери за счет андрогенов, синтезируемых плодом: в 12 - 13 нед; в 23 - 24 нед и в 27 - 28 нед.

При гиперандрогении, выявленной до беременности, проводится подготовительная терапия дексаметазоном, доза которого подбирается индивидуально, а эффективность лечения постоянно контролируется путем определения уровня андрогенов 1 раз в месяц. Длительность терапии до наступления беременности составляет 6-12 мес. и, если в течение этого времени беременность не наступила, следует подумать о возникновении вторичного бесплодия. Во время беременности доза и длительность приема препарата определяются особенностями клинического течения беременности, наличием симптомов угрозы прерывания, а также динамикой уровня гормонов. Сроки прекращения приема дексаметазона колеблются от 16 до 36 нед и у каждой пациентки определяются индивидуально.

У пациенток с заболеваниями щитовидной железы по типу гипо-, гипертиреоза, аутоиммунного тиреоидита и др. рекомендуется устранение выявленных нарушений до наступления следующей беременности, а также подбор дозы тиреоидных гомонов и клинико-лабораторный контроль в течение всей беременности.

Беременность у женщин с сахарным диабетом рекомендуется после обследования у эндокринолога и коррекции основного заболевания. Во время беременности пациентка находится под наблюдением как эндокринолога, так и гинеколога и тактика ведения беременности и характер родоразрешения решаются в зависимости от состояния здоровья пациентки.

Аутоиммунный фактор. Частота невынашивания беременности вследствие воздействия иммунных факторов составляет 40 - 50%. При изучении роли иммунологического фактора в клинике невынашивания беременности выявлены две группы нарушений: в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета. Нарушения в гуморальном звене иммунитета связаны с антифосфолипидным синдромом. Второй, не менее сложный механизм невынашивания беременности обусловлен нарушениями в клеточном звене иммунитета, что проявляется ответной реакцией организма матери на отцовские антигены эмбриона. В этой группе пациенток наиболее четко определяется взаимосвязь между гормональными и иммунными факторами. Считают, что среди этих механизмов значительную роль играет прогестерон, который участвует в нормализации иммунного ответа на ранних стадиях беременности. Считают, что необъяснимые формы невынашивания беременности могут быть обусловлены именно нарушениями в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. Важную роль в предупреждении самопроизвольных выкидышей и поддержании беременности на ранних сроках играет воздействие на рецепторы прогестерона. В связи с этим прогестерон назначают с целью подготовки к беременности и предупреждения самопроизвольных выкидышей. Отмечено, что иммуномодулирующее действие гормонов имеет важное значение для поддержания нормальной функции эндометрия, стабилизации его функционального состояния и расслабляющего действия на мускулатуру матки. Полагают, что защитное действие прогестерона, в частности стабилизация и снижение тонуса эндометрия, является следствием снижения продукции простагландинов клетками эндометрия, а также блокирование освобождения цитокинов и других медиаторов воспаления.

Патология половых органов. Органическая патология половых органов, которая является фактором невынашивании беременности бывает двух видов - врожденная и приобретенная. К врожденной патологии (пороки развития) относятся: пороки развития собственно матки; истмикоцервикальная недостаточность; аномалии расхождения и ветвления маточных артерий. К приобретенная патологии относят: истмикоцервикальную недостаточность; синдром Ашермана; миому матки; эндометриоз. Частота самопроизвольных выкидышей у женщин с пороками развития матки на 30% выше, чем в популяции. В то же время многие женщины с теми или иными нарушениями со стороны матки без каких-либо проблем вынашивают беременность.

Прерывание беременности при пороках развития матки, в основном, связано с нарушением процессов имплантации плодного яйца, неполноценными секреторными превращениями эндометрия вследствие сниженной васкуляризации, тесными пространственными взаимоотношениями внутренних половых органов, функциональными особенностями миометрия, повышенной возбудимостью инфантильной матки. Угроза прерывания наблюдается на всех этапах беременности. При внутриматочной перегородке риск самопроизвольного прерывания беременности составляет 60%. Выкидыши чаще происходят во II триместре. Если эмбрион имплантируется в области перегородки, аборт происходит в I триместре, что объясняется неполноценностью эндометрия в этой области и нарушением процесса плацентации.

Аномалии отхождения и ветвления маточных артерий приводят к нарушениям кровоснабжения эмбриона и плаценты и, соответственно, к самопроизвольному прерыванию беременности. Внутриматочные синехии являются причиной прерывания беременности в 60-80% при данной патологии, что зависит от места расположения синехий и степени их выраженности.

Самопроизвольный аборт при наличии миомы матки связан с недостаточностью прогестерона, повышенной сократительной активностью матки, нарушением питания в миоматозных узлах, и изменением пространственных взаимоотношений между размерами узлов миомы и растущим плодным яйцом. Патогенез привычного самопроизвольного аборта при эндометриозе до конца не изучен и возможно связан с иммунными нарушениями, а также с собственно патологическим состоянием эндо- и миометрия.

Диагноз пороков развития и других патологических состояний матки устанавливают на основании клинического и гинекологического исследования, УЗИ, рентгенологического исследования, гистеро- и лапароскопии . В настоящее время большую часть органической патологии, вызывающей привычный самопроизвольный аборт, скорригировать с помощью пластических операций. В ходе гистероскопии можно удалить субмикозный миоматозный узел, разрушить внутриматочные синехии, убрать внутриматочную перегородку.

Истимико-цервикальная недостаточность чаще является следствием травматических повреждений шейки матки при внутриматочных вмешательствах, при абортах и в родах. Частота истимико-цервикальной недостаточности колеблется от 7,2 до 13,5%. Беременность в случае истимико-цервикальной недостаточности обычно протекает без симптомов угрозы прерывания. Жалоб беременная может и не предъявлять. Определяется нормальный тонус матки. При влагалищном исследовании выявляется укорочение и размягчение шейки матки, шеечный канал свободно пропускает палец за область внутреннего зева. При повышении внутриматочного давления плодные оболочки выпячиваются в расширенный шеечный канал, инфицируются и вскрываются.

При наличии истимико-цервикальной недостаточности прерывание беременности происходит, как правило, во II и III триместрах и начинается с излития околоплодных вод. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению частоты функциональной истимико-цервикальной недостаточности, имеющей место при эндокринных нарушениях (неполноценная лютеиновая фаза, гиперандрогения). Для коррекции истимико-цервикальной недостаточности накладывают швы на шейку матки. Вопрос о наложении шва на шейку матки решается индивидуально в каждой конкретной клинической ситуации. Оптимальным сроком для наложения беременной шва является 14-16 нед, в отдельных случаях операция может быть произведена позже, в 22-24 нед. При благоприятной ситуации шов снимают в 37-38 нед или в любой срок при появлении родовой деятельности.

К другим факторам , которые составляет около 10% среди всех причин невынашивания беременности относятся: неблагоприятные факторы внешней среды (в том числе экологические), воздействие лекарственных препаратов и лучевой терапии, инфекционные и вирусные заболевания во время беременности, заболевания партнера (в том числе нарушение сперматогенеза), половая жизнь во время беременности, тяжелая физическая нагрузка, стресс.

Принимая во внимание, что невынашивание беременности является многофакторным заболеванием, при котором у большинства больных имеет место сочетание нескольких причин, то и обследование пациенток должно быть комплексным и включать в себя все необходимые современные клинические, инструментальные и лабораторные методы.

Обследования при невынашивании беременности

При обследовании до наступления следующей беременности выполняют следующие мероприятия. Уточняют наличие или отсутствие наследственных, онкологических, соматических и нейроэндокринных заболеваний. Выясняют наличие воспалительных заболеваний половых органов, и их возбудители (бактерии, вирусы грибы, простейшие). Уточняют особенности менструальной и репродуктивной функции (аборты, роды, самопроизвольные выкидыши, в том числе осложненные), другие гинекологические заболевания и оперативные вмешательства, которые имели место раньше. В рамках клинического обследования выполняют осмотр, оценку состояния кожных покровов, степень ожирения, определяют состояние наружных и внутренних половых органов. Функциональное состояние яичников, наличие или отсутствие овуляции анализируют по тестам функциональной диагностики (данные температуры в прямой кишке, показатели менструального календаря).

Используют также и методы инструментального исследования. Рентгенологическое исследование матки и придатков ( гистеросальпингография ) - производится на 17-23-й день менструального цикла и позволяет исключить пороки развития матки, внутриматочные синехии, и другую внутриматочную патологию. С помощью УЗИ оценивают состояние яичников, наличие кист, миомы матки, эндометриоза. При подозрении на наличие внутриматочной патологии и/или патологии эндометрия проводят раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. При подозрении на наличие эндометриоза, патологию труб и спаечный процесс в малом тазе, при миоме матки и склерополикистозных яичниках необходима оперативная лапароскопия .

При исследовании на инфекции проводят микроскопическое изучение мазков их мочеиспускательного канала, канала шейки матки и влагалища, ПЦР-диагностику , бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки, обследование на вирусоносительство. Гормональное исследование выполняют на 5-7-й день менструального цикла при регулярных менструациях и на любой день у пациенток с нарушениями менструального цикла. При этом определяют содержание таких гормонов, как пролактин, ЛГ, ФСГ, тестостерон, кортизол, ДГЭА, 17-оксипрогестерон, прогестерон. Оценивают также функцию коры надпочечников с помощью пробы с дексаметазоном. С целью уточнения аутоиммунного происхождения невынашивания беременности определяют наличие волчаночного антигена, анти-ХГ, антикардиолипиновые антитела, анализируют особенности свертывающей системы крови .

Обследование супруга пациентки включает в себя выяснение наследственных заболеваний, уточнение наличия перенесенных ранее или имеющихся в настоящее время заболеваний различных органов и систем, проводят анализ спермы, проводят обследование на инфекции. После проведенного обследования намечают комплекс соответствующих лечебных мероприятий, в зависимости от выявленных факторов невынашивания беременности.

Тщательное и полное обследование женщин до беременности, особенно после самопроизвольных выкидышей, достоверная диагностика причин невынашивания беременности, своевременное и обоснованное лечение, динамическое комплексное наблюдение во время беременности позволяют значительно снизить риск угрозы прерывания беременности .

Макаров И.О.